Information Request 
IRF PERS AUTH 1 09/24
Authority to Request Personal Information 
This form gives a person you nominate authority to request and receive your personal information from New Zealand 
Police. 
* Denotes a mandatory field
Section 1:  Your details 
Please enter your details. 
1.1 Full name* 
1.2 Date of birth* 
1.3 Email 
1.4 Address 
1.5 Phone number 
Section 2:  Your nominated person 
Please enter the details of the person you’d like to give authority to request and receive your personal information. 
2.1 Full name* 
2.2 Date of birth 
2.3 Email* 
Page 1 of 2 

---

Information Request 
IRF PERS AUTH 1 09/24
Authority to Request Personal Information 
2.4 Address 
2.5 Phone number 
2.6 Organisation/firm 
Section 3: Authority to Act 
3.1 Scope of authority* 
Please list the Police reference number(s) or information this authority covers: 
 
3.2 Declaration* 
 I authorise New Zealand Police to release my personal information to my nominated person.
 I understand that New Zealand Police is not responsible for any actions of my nominated person using
this information.
 I understand that this authority comes into effect from the date New Zealand Police receives this form
and is valid until the response to this request is received.
 I understand that for a new request, new authority is required.
 I understand that I am giving my nominated person authority to access my information by telephone,
email and letter.
 I understand I can write to New Zealand Police at any time to cancel this authority, and New Zealand
Police wil  only cancel this authority if I ask them to in this way. Cancel ation wil  not be effective until
received by New Zealand Police.
Name: 
Date: 
Signature: 
Electronic signature 
Page 2 of 2 

---