This is an HTML version of an attachment to the Official Information request 'ACC Official Complaints Investigation Unit, Policy and process to be followed during the OCI complaint process.'.

Summary of events 
This form gives a summary of your complaint and our initial findings.  
Please check all the information, including your personal and complaint details, to make sure they’re correct. If 
you’d like to change anything please: 
  complete part 5 
  return the form to us within 7 days at [email address] or post to ACC Complaints, PO Box 892, 
Freepost 264, Hamilton, 3240. 
If you need any help with the form please cal  us on 0800 650 222. 
1. Client details 
Client name: [Client full name auto]  
Complaint number: [Complaint number auto] 
Address: [Client address line 1 auto], [Client address line 2 auto], [Client address line 3 auto], [Client address 
postcode auto] 
Home phone: [Client home phone auto] 
Mobile phone: [Client mobile phone auto] 
Email address: [Client email auto] 
Work phone: [Client work phone auto] 
2. Client representative or advocate details 
Representative’s name:            
Phone number:            
Email address:            
Relationship to the client:            
3. Business unit details 
ACC business unit/agent/accredited employer name:            
Contact name:            
Phone number:            
Email address:            
4. Details of complaint 
Date received:            
Complaints investigator:            
Summary of complaint: 
Alleged breach(es) of the Code of ACC Claimants’ Rights: 
Summary of information: 
Area(s) of disagreement: 
May 2014 
Page 1 of 2 

ACC712 Summary of events 
Initial findings: 
5. Your response to the information on this form 
If you’re able to provide more information or if any of the information on this form is incorrect please let us 
know below and we may be able to change these initial findings. 
You can attach another page if you like. 
When we collect, use and store information, we comply with the Privacy Act 1993 and the Health Information Privacy 
Code 1994. For further details see ACC’s privacy policy, available at We use the information collected on 
this form to fulfil the requirements of the Accident Compensation Act 2001. 
May 2014 
Page 2 of 2