ACC711 
Complaint response 
Complete this form if you’re representing ACC, an accredited employer or a third party administrator, and you 
need to provide a response to a client’s complaint. 
Please email the form to us at [email address] or post to Office of the Complaints Investigator, PO Box 
892, Freepost 264, Hamilton, 3240. 
1. Client details 
Client name: [Client full name auto]  
Claim number: [Claim number auto] 
Address: [Client address line 1 auto], [Client address line 2 auto], [Client address line 3 auto], [Client address 
postcode auto] 
Home phone: [Client home phone auto] 
Mobile phone: [Client mobile phone auto] 
Email address: [Client email auto] 
Work phone: [Client work phone auto] 
 
2. Business unit details 
ACC business unit/agent/accredited employer name:            
Unit manager’s name:            
Email address:            
Phone number:            
 
3. Details of complaint 
Provide a full and comprehensive timeline of the events relating to the complaint: 
           
If the complaint is about alleged behaviours of individual staff, please provide details:  
           
Please note we may need to speak with the staff member directly, but we’ll speak with the manager(s) first. 
List any relevant Eos contacts and attach documents if applicable 
Date and time 
Description 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
What steps have been taken by the business unit to work with the client to resolve the issues or find a way 
forward? 
ACC711 
May 2014 
Page 1 of 2 

---

ACC711 Complaint response 
           
What aspects of the complaint do you agree with and why? 
           
What aspects of the complaint do you disagree with and why? 
           
Describe any ACC actions that demonstrate the expected standards of service and fairness to the client: 
           
Please provide the investigator with any other evidence that is not already in Eos: 
           
Any other comments: 
           
 
4. Staff member details 
Form completed by:            
Date:            
Checked by team manager:            
Date:            
When we collect, use and store information, we comply with the Privacy Act 1993 and the Health Information Privacy 
Code 1994. For further details see ACC’s privacy policy, available at www.acc.co.nz. We use the information collected on 
this form to fulfil the requirements of the Accident Compensation Act 2001. 
ACC711 
May 2014 
Page 2 of 2 

---