This is an HTML version of an attachment to the Official Information request 'Contract requirements and quality assurance for PATHA update of guidelines'.

Conflict of Interest Declaration and  
 
Confidentiality Agreement                  
 

   
Document Purpose 
The purpose of this document is to enable Te Whatu Ora – Health New Zealand, to identify and 
manage conflicts of interest during a procurement activity to ensure that decisions are made on 
proper grounds, for legitimate reasons and without bias. Anyone involved in any procurement activity 
including dispensations and extensions must complete and sign a Conflict of Interest Declaration and 
Confidentiality Agreement before developing tender documents, joining an evaluation panel or making 
a decision. 
 
Procurement Lead 
 
Act
Project Name 
 
Project Reference 
 
Number 
 
What is a conflict of interest? 
A conflict of interest arises if a person’s personal interests or obligations conflict with or could 
compromise that person’s professional responsibilities. In such a situation, that person’s 
independence, objectivity, or impartiality can be called into question. A conflict of interest can be: 
• 
Actual: where the conflict already exists; 
Information 
• 
Potential: where the conflict is about to happen, or could happen; or 
• 
Perceived: where other people might reasonably think that a person has been compromised. 
 
Conflict of Interest Declaration 
Do you have any personal interest in the purchasing decision?  
☐ Yes 
☐ No 
☐ Potential 
(e.g., you own shares in a supplier or related company) 
Official 
Are you a relative or close friend of someone with a personal 
interest in the goods or services being purchased or who could be 
personally affected by the purchasing decision?  
☐ Yes 
☐ No 
☐ Potential 
the 
(e.g., a family member is an employee or shareholder of a 
supplier) 
Do you have any personal obligations, loyalties or bias that could 
influence the way you evaluate offers and recommend 

purchases?  
 Yes 
☐ No 
☐ Potential 
under 
(e.g., a close friendship with an employee of a supplier) 
Have you recently been offered any special discounts, gifts, trips, 
hospitality, rewards, or favours by suppliers of the goods or 

services being purchased? 
 Yes 
☐ No 
☐ Potential 
(e.g., free travel; free samples for your own use) 
Are you aware of anything that could give the appearance that 
you might be biased towards or against a particular supplier?  
(e.g., you have expressed strong views about a supplier; you 
☐ Yes 
☐ No 
☐ Potential 
worked for a supplier; you use a supplier’s corporate box at a 
Released 
sports event) 
Details of a Declared Conflict of Interest 
NONE 
Conflict of Interest Undertaking 

• 
I confirm that I have read and understood the conflict of interest information provided by the 
Ministry of Business, Innovation and Employment (click here) and will act in accordance with 
the guidelines set out for the duration of the procurement activity. 
CoI Declaration and Confidentiality Agreement – Te Whatu Ora – Health NZ v2 
 
Page 1 of 3 
 
 
Last Modified: 01/03/2023 


Conflict of Interest Declaration and  
 
Confidentiality Agreement                  
 

   
• 
I undertake to immediately notify Te Whatu Ora – Health New Zealand of any actual, potential, 
or perceived conflict of interest which may arise during my involvement with the procurement 
activity. 
• 
If I am unsure or have any doubt about whether any conflict of interest (actual, potential, or 
perceived) exists, I will immediately notify Te Whatu Ora – Health New Zealand. 
 
Confidentiality Undertaking 
I am aware that all the procurement activity material (hard & soft copies), including discussions, 
correspondence and advice is confidential information (Confidential Information). I undertake and  Act
agree to: 
• 
only use Confidential Information for the purposes of the procurement activity;  
• 
not to divulge Confidential Information to any person not involved in the procurement activity 
without prior approval of the original holder of the Confidential Information (Te Whatu Ora – 
Health New Zealand or the respondent as applicable); 
• 
take all reasonable measures to securely store all Confidential Information in my possession;  
• 
return all confidential material to Te Whatu Ora – Health New Zealand, or have the confidential 
material securely destroyed at the end of my involvement with the procurement activity; 
• 
not to provide comment on the procurement activity or other Te Whatu Ora – Health New 
Zealand contract activities to anyone outside the procurement activity including the media; 
Information 
• 
refer all questions to Te Whatu Ora – Health New Zealand (including where I am unsure or 
have any doubt about whether any information is Confidential Information); and 
• 
refer all media enquiries to Te Whatu Ora – Health New Zealand. 
 
Restrictions on contact with suppliers 
During the period the procurement activity is  open, (including the evaluation and negotiation phases 
Official 
and  up  until  the  formal  announcement of the  successful  supplier/s)  I  undertake  not  to  do  any  of the 
following without the prior approval of Te Whatu Ora – Health New Zealand: 
• 
pass information or make comments to any potential supplier about the procurement activity; 
the 
• 
receive any gift, gratuity, hospitality, benefit, or inducement from a potential supplier; or 
• 
meet with a potential supplier to discuss the procurement activity or any other Te Whatu Ora – 
Health  New  Zealand  contract  activities  (except  for  business  as  usual  contact  with  existing 
suppliers). 
I  will  immediately  advise  Te  Whatu  Ora  –  Health  New  Zealand  of  any  requests  for  information  or 
under 
meetings in relation to the procurement activity that I receive from a potential supplier.  
 
Declaration  
I hereby declare and confirm that the above details are correct to the best of my knowledge and I 
make this declaration in good faith. I agree to be bound by the above undertakings. 
Full Name: 
 
Position: 
 
Organisation: 
 
Role in Activity: 
 
Released 
Signature: 
 
Date: 
 
CoI Declaration and Confidentiality Agreement – Te Whatu Ora – Health NZ v2 
 
Page 2 of 3 
 
 
Last Modified: 01/03/2023 


Conflict of Interest Declaration and  
 
Confidentiality Agreement                  
 

   
Conflict of Interest Management Plan 
Where any actual, potential, or perceived conflicts of interest have been declared above, the following 
plan to manage, mitigate or eliminate such conflict will be implemented. This plan considers the likely 
effect of the conflict of interest on the conflicted person’s role and responsibilities in the procurement 
activity, as well as the risks to Te Whatu Ora – Health New Zealand’s processes and reputation. 
To be completed by the Te Whatu Ora – Health New Zealand Procurement Lead: 
Restrict 
Imposing restrictions on the person’s further involvement in the matter. 
Act
[Insert description] 
Recruiting 
Engaging an independent third party to oversee all or part of the process and verify its integrity. 
[Insert description] 
Information 
Removing 
Where the person chooses, or is asked, to be removed completely from the matter. 
[Insert description] 
Official 
Relinquishing 
the 
Where the person relinquishes the private interest that created the conflict. 
[Insert description] 
under 
Resigning 
Where the person resigns from their position with the agency. 
[Insert description] 
Approval: Conflict of Interest Declarer  
Released 
I approve the above Conflict of Interest Management Plan. 
Name: 
 
 
Signature: 
Date: 
 
 
 
CoI Declaration and Confidentiality Agreement – Te Whatu Ora – Health NZ v2 
 
Page 3 of 3 
 
 
Last Modified: 01/03/2023