RECORD OF SETTLEMENT 
Section 149 Employment Relations Act 2000 
Names of the Parties: N.B. Use the ful  legal name of the entity where appropriate. 
Name  (“Applicant”) 
 
Name (“Respondent”) 
 
 
Agreed Terms of Settlement to Employment Relationship Problems 
1.  These terms of settlement and all matters discussed in mediation shal  remain, so far as the law 
allows, confidential to the parties.  
2.  Insert clauses as needed – e.g.  
_________________ will pay _______________ within __ days of the date of this agreement, 
compensation of $_________ under section 123(1)(c)(i) of the Employment Relations Act 2000. 
This amount wil  be paid to ________________ by way of direct credit to their nominated bank 
account.  
3.  In reaching this agreement the parties confirm that they have not agreed to forgo minimum 
entitlements (e.g. money or leave entitlements under the Minimum Wage Act 1983, or the Holidays 
Act 2003, or the Home and Community Support (Payment for Travel Between Clients) Settlement 
Act 2016 as specified in section 148A(3) of the Employment Relations Act 2000). 
4.  This is the ful  and final settlement of al  matters between _________________ and 
_______________ arising out of their employment relationship. 
Dated at [location]  this ____ day of _______, 20__ 
 
N.B. Where signature is on behalf of a legal entity, please supply name of authorised 
signatory 
Signature (“Applicant”) 
Signature (“Respondent”) 
 
 
 
 
 
Name (if authorised signatory): 
Name (if authorised signatory): 
 
 
We confirm that we ful y understand that once the Mediator signs the agreed terms of settlement: 
1.  the settlement is final and binding on and enforceable by us; and 
2.  except for enforcement purposes, neither of us may seek to bringthose terms before the 
Employment Relations Authority or Court whether by action, appeal, and application for review, or 
otherwise; and  
3.  The terms of settlement cannot be cancelled under Section 36 to 40 of the Contract and 
Commercial Law Act 2017; and  

---

4.  that section 149(4) provides that a person who breaches an agreed term of settlement to which 
subsection(3) applies is liable to a penalty imposed by the Employment Relations Authority. 
Dated at [location]  this ____ day of _______, 20__ 
 
N.B. Where signature is on behalf of a legal entity, please supply name of authorised 
signatory 
Signature (“Applicant”) 
Signature (“Respondent”) 
 
 
 
 
 
Name (if authorised signatory): 
Name (if authorised signatory): 
 
 
 
F  or official use only 
 
F  or official use only 
 I ___________________ , Mediator, of [location], certify the following: 
I ___________________ , Mediator, of [location], certify the following: 
a)  I am employed or engaged by the Chief Executive of the Ministry of Business, Innovation and 
Employment to provide mediation services under the Employment Relations Act 2000; and 
g)  I am employed or engaged by the Chief Executive of the Ministry of Business, Innovation and 
b)  Em
I h p
o lo
ld ym
 a  en
cur t 
r to
en  pr
t g ovid
ener e 
al me
 autd
hia
o tion se
rity fro rv
m ices
 the  und
 Chi er 
e
the
f Exe  Em
cutivplo
e t y
o men
 sign t R
, f ela
or  tions Act
the purpo  2
s 00
es  0
of; and
 se  
ction 
149 of the Employment Relations Act 2000, agreed terms of settlement; and 
h)  I hold a current general authority from the Chief Executive to sign, for the purposes of section 
c)  149
I ha o
v f t
e he E
 been m
 r plo
equ ym
est ent 
ed bR
yel
 t a
h tions Act
e parti
 2
es t 0
o 00, agr
 sign 
ee
the ad t
tt er
ac m
h s of se
ed agr tt
ee lem
d t en
erm t;
s   and
o
 
f settlement; and 
i) 
d)  I h
b a
ef v
o e
r  bee
e
n r
 I sign eques
ed th t
e  ed b
agre y th
ed t e parti
erms  es 
o
t
f seo sign
ttlem  the a
ent I tt
 e ac
xpl h
ai ed ag
ned t r
oee
  d term
them th s 
e  o
e f se
ffec tt
t  le
o m
f s ent; and
ections 1 48A, 
149(1) & (3); and 
j)  before I signed the agreed terms of settlement I explained to them the effect of sections 148A, 
e)  14
I c 9
o (1
n ) 
fi & (
rm 3
 t );
h  and
at 
 
the parties have advised me that to the best of their knowledge, no minimum 
entitlements (money or leave entitled under the Minimum Wage Act 1983, or the Holidays Act 
k)  I confirm that the parties have advised me that to the best of their knowledge, no minimum 
2003, or the Home and Community Support (Payment for Travel Between Clients) Settlement 
entitlements (money or leave entitled under the Minimum Wage Act 1983, or the Holidays Act 
Act 2016” with “the Home and Community Support (Payment for Travel Between Clients) 
2003, or the Home and Community Support (Payment for Travel Between Clients) Settlement 
Settlement Act 2016, or the Care and Support Workers (Pay Equity) Settlement Act 2017” have 
Act 2016” with “the Home and Community Support (Payment for Travel Between Clients) 
been breached in the reaching of this settlement; and 
Settlement Act 2016, or the Care and Support Workers (Pay Equity) Settlement Act 2017” have 
f)  been
I am  br
 sa ea
tis ched
fied   in the
that 
 r
the each
 parti ing
es   o
u f t
nd h
eris 
st se
antt
d lem
 theen
 e t;
ff  an
ect  d
o  f sections 148A, 149(1) & (3), and have 
affirmed their request that I should sign the agreed terms of settlement. 
l)  I am satisfied that the parties understand the effect of sections 148A, 149(1) & (3), and have 
I sigaffi
n t rm
he  ed their
attach  r
ed equ
 agr e
e st tha
ed t
t I should
erms of sett sign
lem  th
en e
t   agr
pur eed t
suant er
tom
  s o
sec f se
tion tt
 1 lem
49 en
(1) t.
 &  (3). 
I sig
 
n the attached agreed terms of settlement pursuant to section 149(1) & (3). 
 Dated at [location] this __________day of ________, 20__ 
D
  ated at [location] this __________day of ________, 20__ 
 Signed  
Si
  gned  
 
 
 Mediator 
Mediator 

---