This is an HTML version of an attachment to the Official Information request 'Triage system for incident reports'.

 
 

TEL +64 4 473 0111   FAX +64 4 494 1263 
Level 11,1 Grey Street, PO Box 25620, Wel ington 6140 
New Zealand 
 
 
22 April 2024 
Marie 
[FYI request #25856 email] 
By email 
 
Our ref: F34351 
 
Dear Marie 
 
Request for information regarding investigations 
I refer to your request of 23 February 2023 via the FYI site for the following information:   
1.  The policy/manual used to “triage” MTA s31 incident reports and any associated 
procedure manuals.  I understand there is a 1-4 scale for this. Include the explanation 
of what each stage would entail. 
2. Please provide the previous “triage” documents/policy manuals used prior to 

implementing this new system. 
3. Please advise what triage ranking (1-4) that the July 2022 Riverton accident was 

given.  MNZ said this incident didn’t meet the threshold for them to investigate. 
4. Please provide investigation manual/policy and procedures documents outlining 

each step of an investigation, including preliminary initial enquires by a Maritime 
Officer. Ie Would a Maritime officer talk to the skipper before recommending to his 
superior to investigate. 
Response  
1.  The policy/manual used to “triage” MTA s31 incident reports and any associated 
procedure manuals.  I understand there is a 1-4 scale for this. Include the explanation of 
what each stage would entail. 
Attached is a document which provides guidance on Maritime NZ’s triage process. The 
document is in draft, but is available for staff to use. 
2.  Please provide the previous “triage” documents/policy manuals used prior to implementing 
this new system. 
There was no previous policy prior to the attached guidance, therefore we are refusing this 
question under section 18(e) of the Act on the grounds that the information does not exist. 
3.  Please advise what triage ranking (1-4) that the July 2022 Riverton accident was given. 
MNZ said this incident didn’t meet the threshold for them to investigate. 
The initial information we received led to us making a decision to send a Maritime Officer to 
make initial enquires to determine what happened. Once our initial enquires were complete 
we determined this was in the level 4 category, that no further action was required from 
Maritime NZ, and that the most appropriate action was for the harbourmaster to investigate 
the incident.


 
4.  Please provide investigation manual/policy and procedures documents outlining each step 
of an investigation, including preliminary initial enquires by a Maritime Officer. Ie Would a 
Maritime officer talk to the skipper before recommending to his superior to investigate. 
Maritime NZ does not have investigation manuals or policies outlining each step of an 
investigation. We are therefore refusing this question under section 18(e) of the Act because 
the information sought does not exist. 
We hire suitably qualified Investigators with the experience to conduct investigations. Our 
Specialist Investigators have strong investigation backgrounds. They then train Maritime 
Officers in investigation – several of whom also come from a regulatory background and have 
conducted investigations in previous roles. All Investigators attend courses and ongoing 
training to ensure their methodology and skills are current and relevant to our sector. 
In regards to whether a Maritime Officer would speak with the skipper prior to making a 
recommendation to their superior – this is managed on a case-by-case basis. In certain 
situations, the Maritime Officer may speak with someone involved to obtain more information 
before making a recommendation on any further action. 
I trust this fulfils your information request. Under section 28(3) of the Act, you have the right to 
ask the Ombudsman to review any decisions made under this request. The Ombudsman may 
be contacted by email at: [email address] or by calling 0800 802 602. 
If you wish to discuss this request, please do not hesitate to contact 
[Maritime New Zealand request email]   
 
 
 
Yours sincerely 
 
 
 
 
Christine Ross 
Manager, Communication and Ministerial Services 
 
 


Maritime Memo 
Template 
Purpose 
1.
Maritime New Zealand (MNZ) is responsible for developing and monitoring maritime safety
and protection rules, and investigates maritime incidents to determine:
1.1. 
Causes of an accident or incident. 
1.2. 
Actions needed to avoid reoccurrence. 
1.3. 
Actions needed to secure compliance with the law. 
1.4. 
Actions needed to deliver safety messages from lessons learnt. 
1.5. 
The response appropriate for any breach of the law. 
2.
The Incident Triage Guidance (the Guidance) provides high level triage principles, and a
triage matrix and process to use when making decisions on whether or not to investigate
incidents that have been brought to our attention.
3.
The Guidance is intended to support good decision making, in support of better outcomes in
respect of our focus on safe, secure and clean seas and waterways. It has been designed to:
3.1. 
Facilitate transparent decision making and prioritisation of incidents/cases in line 
with MNZ responsibilities. 
3.2. 
Deliver consistency and clarity around the decision to investigate and the approach 
that wil  be taken. 
3.3. 
Provide a level of flexibility to account for changes in priorities and the uniqueness of 
each incident/case. 
3.4. 
Provide information to drive proactive and consistent activities. 
4.
We must remember that reducing harm, putting the greatest focus on the biggest risks, and
using an intel igence-led process are the three important elements of our approach to
compliance (and to preventing non-compliance).
under the Official Information Act 1982
5.
Our monitoring, investigation and enforcement activities help to make sure that people who
are not inclined to meet their obligations wil  do so, and we hold them to account, if they do
not.
Released 
Version 1.0 – updated XX August 2021 

link to page 4 MNZ Policy on Decision Making & Compliance Strategy (including Compliance 
Intervention Guidelines 
6.
The Guidance complements and should be read in line with MNZ’s Policy on Decision Making
and Compliance Strategy including the Compliance Intervention Guidelines.
7.
The Policy on Decision Making states:
As a regulatory, compliance and response organisation, our “business” involves receiving 
information, considering that information, making decisions and taking action. [Para 1.1] 
Decisions are made, and actions taken, by people according to their job responsibilities and 
accountabilities, and in many cases delegations, under the laws that provide authority to 
Maritime NZ and its staff”. [Para 1.2] 
Making good decisions is as much an art as a science in many cases, as we often deal with 
matters that are ambiguous and/or multi-faceted and/or requiring professional judgement 
and/or involving the balancing of risks. [Para 2.1] 
This [Policy on Decision Making] is applicable to all decision making relating to job 
responsibilities, accountabilities and delegations. [Para 3.1] 1 
8.
The Compliance Intervention Guidelines ensure a risk- based, transparent, consistent, fair,
and robust decision-making process is fol owed in addressing compliance issues.
Triaging Principles  
9.
We aim to undertake our triage decision making responsibilities in accordance with the
following principles.
Principle 
What this means 
Proportionality 
We aim to ensure our decisions/responses are proportionate to the 
issue/incident being considered and the outcome/impact that can be 
attained. 
We also aim to ensure our resources are responsibly managed so that work 
is assigned as proportionately as possible taking into account the capability 
and capacity of our staff. 
This means that: 
under the Official Information Act 1982
- matters involving serious conduct/harm wil  be likely always be
investigated unless good reason exists not to;
1  Policy on Decision Making Version 3. [insert link to Policy] 
Released 
Page 2 

 
 
 

-  we wil  actively manage the workloads of our staff to ensure they 
are not overloaded but that we stil  able to progress high priority 
and urgent matters.   
Transparency 
We understand that we are a public agency. Our goal is to be as open and 
1982
transparent as we can be taking into account the nature of our work. 
 
This means: 
 
Act 
-  our processes, assessment criteria and decisions (where possible) 
are transparent so that our stakeholders know what to expect when 
they engage with us; and 
-  staff know what is expected of them and are able to seek to 
guidance when needed.   
Consistency  / 
We approach each incident in a consistent, fair and impartial way. 
Fairness  
This means: 
-  our stakeholders can be confident and comfortable with the process 
of our decision making; 
Information 
-  al  communications are professional, both internal y and external y; 
the people who engage with Maritime NZ have a right to be treated 
fairly, with respect, and to be kept informed (where possible) 
-  staff know what they have to do and how to do it.  They also know 
that workloads wil  be managed appropriately and that they wil  be 
supported to do the job expected of them. 
Official 
Note: Consistency in approach does not mean the same decision wil  be 
made every time. Fairness does not mean treating every person/situation the 
same way. the 
Flexibility 
We are an evidence based, risk focused and intel igence led organisation. 
We must be able to adapt to changes in our environment to ensure we can 
address the matters with the highest priority and account to the uniqueness 
of each incident/case. 
This means: 
under 
-  we may need to re-prioritise and/or re-categorise our planned 
investigative work or specific investigation files if the situation calls 
for it (e.g. changes to resources, new information, emerging issues, 
matters of higher seriousness arising);  
-  the Priority rating assigned to an incident may change as further 
information/evidence comes to ; 
Released 
 
Page 3 
 

 
 
 

-  staff understand and acknowledge that their work and workload 
may change depending on the needs of the organisation at any 
given time. 
Accountability 
We are a public agency and must be accountable for our actions and 
1982
decisions. 
This means: 
Act 
-  our staff know they wil  be accountable for their decisions and 
therefore must commit to fol owing the principles and processes 
provided to them;  
-  our decisions must be based on evidence available, be robustly 
considered and we must document the rationale for the decisions 
we make (this includes decisions to investigate and decisions not to 
investigate). It might take a little more time to do a thorough job, 
but doing a ‘once over lightly’ can take a lot more time in the long 
run, not just for CSD but the wider organisation; 
-  if our staff are unclear on what they should do – they wil  be 
accountable and seek out the information they require to do the 
job. 
Information 
Triaging Criteria 
10. 
Triaging involves making a decision as to whether or not to investigate and the depth to 
which the incident will be investigated (at least initially). 
 
11. 
After initial triaging, some matters will move on to be investigated and some may not. 
Official 
Matters can be re-triaged at a later date, for example following additional information being 
received. This means the incident file can re-opened for investigation and other matters 
subsequently de-prioritised/closed. 
 
the 
12. 
In line with the Compliance Intervention Guidelines, when deciding whether to investigate 
an incident consideration must be given to:  
 12.1.  The seriousness of the conduct including repeat offending. 
12.2.  The extent / severity / scale of actual or potential harm including to individuals, 
assets, organisations, and/or industry. 
under 
12.3.  The public interest to investigate including the practicality of achieving a positive 
outcome/impact with our intervention. 
12.4.  The attitude to compliance including the knowledge and past performance of the 
subject/s. 
13. 
In addition, we will consider: 
 13.1.  MNZ priorities and risk appetite 
Released 
 
Page 4 
 

 
 
 

13.2.  Wider relevance of the event 
14. 
These criteria are incorporated into our triage matrix as ‘key consequence areas’ below. 
Triaging Roles & Process  
1982
Triaging roles  
Incident recipient (DCM or other) 
Act 
15. 
The Incident recipient is the person who first receives the incident notification and is 
responsible for making a decision on whether or not to investigate. This wil  typical y be a 
DCM or Principal Investigator. 
 
16. 
The Incident recipient will initially triage the incident using the evidence available at the time 
and the triaging matrix found in this guidance. If further information is required to inform a 
decision the triaging process can be put on hold temporarily whilst this information is 
sought. 
 
17. 
If in doubt assign for fact finding and reassess as further information is gathered. In this case 
update file notes in ETG file until decision made whether to open INV file. 
 
Information 
18. 
If the Incident recipient cannot decide whether the incident should be investigated, or wants 
further assistance in making that decision, they should contact a member of the Triaging 
Group. 
Triaging Group  
19. 
The Triaging Group is made up of the Regional DCMs and the Principal Investigator. A 
member of the Triaging Group wil  likely be the Incident recipient when an incident is 
received. 
Official 
 
20. 
The Group act as a resource for the Incident recipient if and when needed. 
 
21. 
The Group also meets on an as needed basis to moderate and discuss triaging decisions that 
the 
have been made over time. The purpose of these meetings is to develop consistency of 
decision making and to share learnings. These meetings can also be used to re-triage or re-
prioritise incidents.  
 
 
under 
Released 
 
Page 5 
 

link to page 8  
 
 

Triaging process
START 
Incident received by 
Incident recipient 
1982
Use Matrix as guide 
to determine action 
Act 
Decision
NFA
Investigate
Unclear
The incident should be 
The incident decision could 
investigated at this time 
benefit from additional 
*Triage Group consists 
(e.g. Priority 1)
consideration. 
Cal  a member of the *Triage  of Regional DCM’s and 
Group for assistance.  
Principal Investigator 
Incident wil  not be 
 Provide case to DCM’s 
investigated at this 
Information 
and/or Investigations 
Investigate
Decision
NFA
time
Manager for al ocation 
 (e.g. Priority 4). 
Close the incident.  
END
Record the decision and 
rationale in Triton
Official 
Additional 
information is 
received on a NFA 
decision 
 
the 
Triaging Matrix 
22. 
The Matrix below allows an initial priority to be assigned to an incident based on an 
evaluation of key consequence areas. 
 
23. 
The matrix assesses each consequence against the likelihood of reoccurrence. The numbers 
are not added; rather the Priority Rating is based on the highest score selected for any one 
under 
of the criteria. For example where a matter rates as a 3 when considering the ‘people’ 
factor, but rates as a 2 when weighed against the ‘severity potential’ the matter wil  be a 
Priority 2.    Definitions for each consequence area are provided in Appendix 1
 
 
                                                   
2  As part of the Investigations process, investigations are reviewed at regular status update meetings. These meetings can 
result in re-prioritisation of investigations as a result of the triaging process.  
Released 
 
Page 6 
 


 
 
 

1982
Act 
 
24. 
Note that matters may be elevated: 
 24.1.  where there is a concerning trend of incidents 
24.2.  where the incident involves a PCBU that is already under investigation, or there is a 
pattern of recurring notifications from the PCBU 
Information 
24.3.  on a case by case basis with reference to the MNZ Compliance Intervention 
Guideline 
Triaging Matrix – Priority level actions 
25. 
There are some general actions that wil  likely occur for each Priority level. These are 
outlined below.    
Official 
Priority 1 
26. 
At Priority level 1 the fol owing actions are general y expected: 
the 
•  MNZ wil  investigate and attend the scene as soon as possible, unless there are 
extenuating circumstances 
•  DCM and Principal Investigator to discuss which team wil  take the lead and what other 
resources required for initial scene examination 
under 
•  Scene should have been secured / preserved immediately however PCBU / Master to be 
reminded of this when MNZ notified 
•  If for any reason MNZ unable to attend the scene this must be documented and 
alternative arrangements made to access evidence as soon as possible 
•  PCBU / Master of vessel to be promptly advised on likely timing for MNZ to attend the 
scene and what other actions required in the interim 
Released 
 
Page 7 
 

 
 
 

•  If MNZ attendance wil  be delayed for any reason (i.e. location of incident, travel 
limitations, available resources, etc) then a HSWA Non-Disturbance Notice should be 
placed on the scene, and/or the vessel detained under MTA s.59 in the interim 
•  WorkSafe to be notified in accordance with HSWA s.198 
1982
•  TAIC to be notified (if not already via receipt of s.31 online notice) 
Priority 2 
Act 
27. 
At Priority level 2 the fol owing actions are general y expected: 
•  MNZ likely to investigate 
•  DCM and Principal Investigator to discuss which team wil  take the lead and what other 
resources required for initial scene examination 
•  Scene should have been secured / preserved immediately if meets threshold of a 
‘Notifiable Event’ under HSWA, however PCBU / Master to be reminded of this when 
MNZ notified 
•  If for any reason MNZ unable to attend the scene this must be documented and 
alternative arrangements made to access evidence as soon as possible 
Information 
•  PCBU / Master of vessel to be advised as soon as possible by an appointed HSWA 
Inspector whether scene should remain preserved and not disturbed, or if can be 
released where decision has been made not to investigate 
•  If in doubt, the scene should not be disturbed whilst further decisions are made within 
CSD re attendance / scene examination 
•  If MNZ attendance wil  be delayed for any reason (i.e. location of incident, travel 
Official 
limitations, available resources, etc) then a HSWA Non-Disturbance Notice should be 
placed on the scene, and/or the vessel detained under MTA s.59 in the interim 
•  If incident meets the threshold of a ‘Notifiable Event’ under HSWA, WorkSafe to be 
the 
notified in accordance with HSWA s.198 
•  TAIC to be notified (if not already via receipt of s.31 online notice) 
Priority 3 
28. 
At Priority level 3 the fol owing actions are general y expected: 
under 
•  MNZ may investigate subject to level of harm, specific circumstances and available 
resources. Any investigation likely to be handled at the Regional / MO level rather than 
through the Investigations Team 
•  Scene should have been secured / preserved immediately if meets threshold of a 
‘Notifiable Event’ under HSWA, however PCBU to be reminded of this when MNZ 
notified. If for any reason MNZ unable to attend the scene this must be documented 
and alternative arrangements made to access evidence as soon as possible 
Released 
 
Page 8 
 

 
 
 

•  PCBU to be advised as soon as possible whether MNZ wil  be investigating 
•  Where the incident meets the threshold of a ‘Notifiable Event’ under HSWA, and MNZ 
is not investigating, an appointed HSWA Inspector from MNZ to authorise the PCBU / 
Master that the scene is released 
1982
•  If incident meets the threshold of a ‘Notifiable Event’ under HSWA, WorkSafe to be 
notified in accordance with HSWA s.198 
•  TAIC likely required to be notified (see Appendix 1 below) 
Act 
•  May require MNZ attendance or further enquiries to ful y inform a decision whether to 
investigate or not 
•  Incident may be referred to other Agency, Regional Council, VAL, PSC Inspection, etc in 
line with Triton Review Outcome options 
•  In reality a Priority 3 incident will likely require a more detailed analysis of the event 
details, and possible discussion with the Tier 3 manager, to inform the decision whether 
to investigate or not 
Priority 4 
Information 
29. 
At Priority level 4 the fol owing actions are general y expected: 
•  MNZ unlikely to investigate at this time 
•  Incident may be referred to other Agency, Regional Council, VAL, PSC Inspection, etc in 
line with Triton Review Outcome options 
•  If incident meets the threshold of a ‘Notifiable Event’ under HSWA, WorkSafe to be 
notified in accordance with HSWA s.198 
Official 
•  TAIC unlikely to require notification (see Appendix 1 below) 
•  May require MNZ attendance or further enquiries to ful y inform a decision whether to 
the 
investigate or not 
Triaging Matrix – Priority level scenario examples 
•  Stevedore on a foreign ship has fal en 4 meters when a hold access ladder failed, resulting in 
broken leg / spinal injury suspected 
o  Major severity potential / likely to occur again – Priority 1 
under 
 
•  Crewmember on foreign ship working at edge of log stack on deck without fal -arrest gear. 
Has fallen onto wharf suffering fatal injuries 
o  Fatality / likely to occur again – Priority 1 
 
•  Near grounding of container ship during pilotage into port. Potential for major 
environmental impact. Navigation under Pilotage on TAIC Watchlist 
o  National impact / could occur again – Priority 1 
 
Released 
 
Page 9 
 

 
 
 

•  Near miss in NZ waters between a NZ commercial ship and recreational vessel. No injuries 
o  Significant severity potential / could occur again – Priority 2 
 
•  Crewmember slips and falls overboard from mussel barge whilst underway. Not wearing a 
lifejacket at time, serious injuries 
1982
o  Significant severity potential / could occur again – Priority 2 
 
•  Crewmember on foreign ship hospitalised after losing consciousness working in a cargo hold 
(non-fatal) 
Act 
o  Significant severity potential / could occur again – Priority 2 
 
•  Smal  fuel spil  into water during bunkering of MOSS vessel. Tier 2 spil  
o  Minor environmental impact / could occur again – Priority 3 
 
•  Report from MPI Fisheries Observer Services of commercial F/V crew discharging garbage 
captured in trawl net back into sea 
o  Minor environmental impact / could occur again – Priority 3 
 
•  Pilot ladder trap-door arrangement not complying with MR Part 53. Pilots have notified 
Master of issues and educated on NZ maritime rule requirements 
o  Moderate severity potential / could occur again – Priority 3 
 
Information 
•  Gear failure loading logs onto ship. Logs have fal en into hold. No persons exposed to any 
risk of harm 
o  Minor severity potential / likely to occur again – Priority 3 
 
•  Complaint of speeding close to shore on a lake by un-known recreational vessel 
o  Minor severity potential / could occur again – Priority 4 
 
•  Recreational vessel col ides with navigation aid during darkness (no injuries / minor damage) 
o  Slight asset damage / minor severity potential / could occur again – Priority 4 
Official 
 
•  Recreational vessel grounding during hours of darkness (no injuries or pol ution) 
o  Slight asset damage / could occur again – Priority 4 
 
the 
•  NZ commercial ship engine failure requiring tow back to shore 
o  Minor severity potential / could occur again – Priority 4 
Related Policies and Guidance 
•  Maritime NZ’s Code of Conduct 
under 
•  Maritime NZ Compliance Strategy (including Intervention Guidelines) 
•  Maritime NZ Investigation and Prosecution Procedure (Draft in progress
•  Policy on Decision Making 
•  Approach to decision making 
•  What Does Good Regulatory Decision Making Look Like? 
•  Case Assessment & Prioritisation model  
Released 
 
Page 10 
 


 
 
 

Appendix 1 - Terminology used in the Triaging Model 
1982
Act 
 
People 
This relates to the people actual y involved in the matter and is focused around the level of harm 
Information 
caused.  In situations where there are several injured persons with a variety of injuries, the higher 
level of harm should be used in the assessment.    
Examples: 
•  First Aid – a sticking plaster, ice pack, non-professional care 
•  Medical Treatment – a visit to Accident and Emergency, physiotherapist, doctor 
Official 
•  Serious Harm – 
•  Fatality – one deceased person 
the 
•  Multiple Fatality – more than one deceased person 
Assets  
It is anticipated that this would general y cover the amount of damage concerning a vessel, but could 
extend to include such things as wharves, cargo or for example a mussel farm destroyed by a diesel 
spil .   The dol ar figures are only a guide and do not necessarily have to be read in conjunction with 
under 
the level of damage. 
 
Examples: 
•  Slight Damage – a scratched hul , a bent hand rail 
•  Component level replacement or repair – replacing a fuel pump, fixing a broken lever or handle, 
an occasion where part of something is fixed or replaced. 
Released 
 
Page 11 
 

 
 
 

•  Equipment replacement or repair – a new engine, repairs to a life raft, somewhere an entire thing 
is required to be fixed or replaced. 
•  Unit level damage – a vessel is sunk and destroyed, an entire wharf is destroyed 
1982
•  Multiple Unit Capability Damage – Two vessels are sunk, an entire fleet of commercial vessels is 
destroyed by fire. 
Environment 
Act 
This relates to the physical environment in which an incident occurs.   
 Examples: 
•  Negligible – engine oil from a small recreational outboard engine leaks when the vessel is sunk 
•  Minor – diesel from a larger commercial fishing vessel leaks when it is grounded and requires an 
initial assessment, but no fol ow up action. 
•  Localised Effect - A diesel spill in a small lake where the spill is contained. 
•  National Effect -  a vessel leaking a bio toxin as it travels from port to port or a large drifting oil 
spil  that cannot be easily contained. 
Information 
MNZ Reputation 
This addresses the ‘so what if we don’t do anything’ issue as wel  as the ‘how bad does this/will this 
make us look’ not only in the media, but amongst industry, the IMO or other interested parties. 
•  Negligible – one or two individuals are disgruntled and think poorly of MNZ. 
Official 
•  Limited Impact – may cause some repercussions, but these wil  not really affect MNZ 
•  Local Area Impact  –  cray fisherman in a smal  fishing vil age become unhappy with MNZ and 
complain 
the 
•  Provincial Wide Impact – a larger community of people lose faith with MNZ, a provincial MSI 
becomes the focus of numerous complaints 
•  National Impact  –  something that is likely to make the front page of newspapers across the 
country. 
Severity Potential 
under 
This should be determined directly from the information known and weighed on a balance of 
probabilities.  This marries with the people, assets and environment columns but assesses these on 
what could have occurred not what actual y occurred.    For example, a large passenger ferry rol s 
over; there are no passengers on board and the five crew all survive.   The test is not ‘what if it was 
ful  of passengers’, the test is ‘what is the worst that could have happened, which in this case is the 
five crew being kil ed.  Had that happened, it would rate as a ‘Multiple Fatality’ so the correct 
corresponding severity potential rating should be Major.    In other words, the ‘that was lucky’ or ‘al  
Released 
 
Page 12 
 

 
 
 

but’ test should be kept to the facts as they were at the time.  This definition is intended to cover 
‘near-miss’ situations.   
Likelihood 
1982
The likelihood definitions are somewhat subjective and there is some discretionary scope on how they 
can be applied.    The test may be directly related to the incident or where appropriate it may take a 
broader approach.   For example, a fisherman loses his hand in a piece of machinery.  As a result, 
guards are added to the piece of machinery making it practically impossible to ever occur again.  It 
Act 
could be left at that however; these types of machines are known to be common and there have been 
two other similar accidents reported in the last year, so the view could be taken that this is known or 
likely to occur again.     In this instance it is recommended that the higher safety standard is adopted. 
Practical y Impossible 
In other words, it is most likely physical y impossible to occur and covers situations where the primary 
hazard causing the accident on longer exists. 
Not likely to occur 
Where it is physical y possible but not probable.   For example, a yacht col ides with a barge at night 
because the barge is not displaying the correct lights, the yachts radar is set incorrectly and the yacht 
skipper was wearing the wrong prescription glasses.   It is not impossible that this could never occur 
Information 
again, but a replication of the same circumstances would be required and this is highly unlikely.   
Where the circumstances and contributing factors of an accident could physical y occur without any 
stretch of the imagination.     The broadness of the test and the discretion on how to apply it is highly 
relevant to this situation.   For example, the exact situation where a dinghy with two drunk fisherman 
sinks on the Waitemata Harbour and they both die, could never actual y happen again, because the 
dinghy has sunk and the two fishermen are dead.   However, the circumstances of the accident could 
be replicated by two other drunk fishermen in another dinghy in any harbour and the decision on how 
Official 
this should be assessed would have to be on a case by case basis.     Again, it is recommended that the 
higher standard is adopted in the first instance. 
Known or likely to occur 
the 
Where something, given the common occurrence of the same or similar circumstances, makes it likely 
to occur again.   Take for example, a semi-submerged rock in a channel of water used by hundreds of 
recreational boaters that has been left off a chart and is not marked.    The matter may also be known 
to occur.  This is rather broad and again there is some scope for discretion.  Again, it could be viewed 
on the actual accident, such as Waiheke Shipping hitting the wharf, or it viewed in a wider context of 
passenger vessels in general hitting wharves.   The application of this discretionary view would depend 
on the nature of each case. 
under 
Occurs frequently 
This is where a specific incident or incidents with common causative factors occurs with regularity, or 
on numerous occasions. 
 
 
Released 
 
Page 13 
 

link to page 16  
 
 

Appendix 2 - WHEN TO NOTIFY TAIC  
30. 
TAIC should be notified in the fol ow instances: 
•  Any loss, presumed loss or abandonment of a vessel (SOLAS, fishing and other 
1982
commercial) 
•  Death, or person missing, presumed dead (SOLAS, Fishing, and other commercial 
vessels) 
Act 
•  Multiple serious injuries on board SOLAS, Fishing, and other commercial vessels 
•  Any severe damage to the environment caused through the operation of a vessel 
•  Collision, grounding or fire involving a SOLAS vessel or large fishing vessel (typically over 
20 metres in length) or domestic passenger vessel. 
•  Death of a person on board a recreational vessel resulting from the operation of the 
vessel 
•  Multiple serious injuries on board a recreational vessel resulting from the operation of 
the vessel 
Information 
•  Serious structural failure of a major shipboard component (such as a ships crane for 
example) 
•  Failure of a shipboard system that requires the ship to be assisted to a port of refuge 
(SOLAS ships) 
MNZ & TAIC OVERLAP 
 
Official 
Key points on the MNZ and TAIC overlap3:  
 
•  MNZ does not need TAIC’s permission to independently investigate an incident that is also 
being investigated by TAIC, but if TAIC is also conducting an investigation we do need 
consent from TAIC to complete a site examination or to examine anything removed from the 
the 
site.  This consent cannot be unreasonably withheld by TAIC.   
 
•  TAIC consent is not needed to interview witnesses or take statements.  However, the timing 
of their consent to access the site, uplift exhibits, or examine exhibits (if it is given) wil  affect 
when MNZ investigators wil  be able to access the site and may also affect timing for 
interviews.   
 
under 
•  Under the MTA the Director and TAIC are required to co-ordinate – under the TAIC 
legislation and the MTA - the Director and TAIC must “take all reasonable measures to 
ensure that the investigations are co-ordinated”.  This means that there is an obligation on 
both MNZ and TAIC to work together to the extent possible to each achieve our individual 
outcomes.  Where it comes to down to accessing a site or exhibits though, this wil  largely be 
at TAIC’s discretion.   
 
                                                   
3  Email from L. Fel ows to P. Dwen on 14 November 2018. Subject MNZ & TAIC Overlap 
Released 
 
Page 14 
 

 
 
 

•  TAIC undertakes safety investigations that might result in recommendations, whereas MNZ’s 
investigations can potential y result in criminal proceedings.  While it is unlikely the MNZ’s 
investigation would prejudice TAIC’s investigation, theirs could wel  prejudice ours as the 
standards around evidence are that much higher for a court proceeding, and the time 
requirements are different.  This can lead to issues in relation to matters such as chain of 
1982
custody for evidence and timing for MNZ to complete an investigation in order to make a 
decision within the 12 month limitation period.  A way of addressing some of these issues 
could be for MNZ to access the exhibits first before providing them to TAIC, which might 
al ow both of us to achieve our purposes.  But again, this would be subject to TAIC’s  Act 
agreement, and they may see this issue from an entirely different perspective to 
us.  Ultimately, the call will always be theirs. 
 
Information 
Official 
the 
under 
Released 
 
Page 15 
 

Document Outline