1. EOTC Event Proposal, Approval and Intentions  
 Event Name: 
[Redacted] Camp to Waipara Adventure Centre 
Dates: 
24 Oct - 27 Oct 3 nights 
 
 
 
Person in Charge: 
[Redacted]  
Student group:     [Redacted]  
No. of 
30      56 
 
Students: 
 
Activity outline, learning objectives and other 
Assessment based 
Co-curricular: 
benefits: 
Standards:       
Swimming, high ropes, high swing, kayaking, 
 
Health 
archery, team building 
PE 
Confidence/Self Esteem 
Literacy 
Literacy - Journal Writing 
Have lots of fun 
Event location/venue: 
Budget: nil 
 Waipara Adventure Centre, 137 Darnley 
Student cost: 3 night camp - $330 per student - 4x 
Road, RD3, Amberley 
students free of charge as per hardship policy. 
  
Prices will be less due to fundraising. 
Pricing includes instructors, breakfast/lunch/dinner, 
accommodation in bunks and 8 Adult helpers: $199. 
 
 
Pre site visit completed:  Yes/ No 
Date: 2023 
External Providers:   Yes/No  
Details: Qualified instructors provided by the centre 
  
Accommodation:  
Waipara Adventure Centre: William Smith Complex - 64 
bunk bed accommodation 
 Transport: 
School van 
1. EOTC Event Proposal, Approval and Intentions form 12.02.18                                                              Page 1 of 4 
 To view a copy of this license, visit http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/. 
 

---

 
 
Other vans 
 
Parent vehicles 
Emergency Communication: 
Times:  
Type to be used: Mobiles 
Meet: 7am 
 
Numbers: [redacted] 
Depart: 7.15am 
Person in charge: [redacted] 
Return: 5pm 
Principal: [redacted] 
Provider  :[redacted] 
Raise Alarm time: 5.30pm 
On-call Contact person:  
Phone number (s): [redacted] 
Name: [redacted]  
 
 
Use this first page as an Intentions Form – to be left with the Office &/or On Call Person 
 
1. EOTC Event Proposal, Approval and Intentions form 12.02.18                                                              Page 2 of 4 
 To view a copy of this license, visit http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/. 
 

---

 
Trip Management Category (circle/highlight) 
Assessment of Risk 
Low 
High 
Overnight 
Routine and expected 
Where risk exposure is 
Including residential and 
activities and 
greater than what would 
overseas trips. 
environments 
typically be the case at 
 
●  School grounds 
school 
●  Supervised local visits 
●  Adventurous activities 
 
 
 
Significant risks identified: 
 
Traveling to and from the centre. (Travelling over the passes to East Coast) 
Swimming, kayaking, archery, high ropes. 
  
 
 
 
  
  
  
  
                                                                                             
 
Proposed Staffing: 
Name 
Responsibility or role 
Qualifications/ 
Relief required 
experience 
[All redacted] 
[All redacted] 
      Classroom teacher        No. Teacher aides will 
work with students that 
remain at school. 
 
 
       Classroom teacher           No 
 
 
         Classroom teache
  r     No 
1. EOTC Event Proposal, Approval and Intentions form 12.02.18                                                              Page 3 of 4 
 To view a copy of this license, visit http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/. 
 

---

 
         
 
INITIAL APPROVAL 
      
 
HOD ___________________________________ 
Date: ________________ 
  
EOTC Coordinator: _______________________    Date: ________________ 
 
SEE BELOW FOR ACTIONS TO NOW COMPLETE BASED ON LEVEL OF RISK 
 
 
   Task Checklist to complete based on Level of Risk 
Low Risk 
High Risk 
Overnight 
❑ Activity Proposal  
❑ Activity Proposal 
❑ Activity Proposal 
❑ HOD Approval 
❑ HOD Approval 
❑ HOD Approval 
❑ EOTC Coordinator Approval  
❑ EOTC Coordinator Approval 
❑ EOTC Coordinator Approval  
 
❑ Principal/BOT Approval 
❑ Staffing allocated, supervision 
❑ Staffing allocated, supervision 
❑ Staffing allocated, supervision 
structure 
structure 
structure 
❑ Blanket consent 
❑ Parental Notification and 
❑ Parental Notification and consent 
 
consent 
❑ Specific Risk disclosure 
❑ Specific Risk disclosure 
May include but not limited to: 
May include but not limited to:  
May include but not limited to:  
❑ Student medical lists 
❑ Student medical list 
❑ Student medical list 
❑ Emergency contact information  ❑
❑
 Emergency contact information 
 Emergency contact information 
❑ Risk assessment 
❑ Risk assessment 
❑ Risk assessment 
❑Emergency communication 
❑ Transport plan 
❑ Transport plan 
plan 
❑
❑
 Site plan and information  
 Site plan and information  
❑ Emergency communication plan 
❑ Emergency communication plan 
 
     FINAL APPROVAL 
 
Name 
Date 
Signed 
Approved By 
 
 
 
 
 
1. EOTC Event Proposal, Approval and Intentions form 12.02.18                                                              Page 4 of 4 
 To view a copy of this license, visit http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/. 
 

---