Producer statement:  application seeking 
approval to perform high-risk work 
 
 
All sections of this form must be completed – applicants should allow (20) working days for this process to be completed 
  APPLICANT DETAILS (please print) 
 
 
 
 
 
Applicant’s full 
 
           
name: 
 
 
 
 
Council authorship 
Year first registered as PS 
           
 
           
 
number: 
author: 
 
 
 
Year first registered as 
     CPEng No: 
           
 
           
 
CPEng: 
 
 
 
Company’s full 
 
           
name: 
 
 
 
 
 
 
Company’s postal 
           
address:  
Postcode                               
 
 
 
 
 
Company’s physical 
           
address:  
Postcode                               
 
 
 
 
 
Work No: 
           
Mobile No:             
 
 
 
 
 
Work email: 
           
 
 
 
  TYPE OF PRODUCER STATEMENT 
 
 
 
 
 
 
☐ Design (PS1)                    
           
 
 
 
 
 
☐ Design review (PS2)  
           
 
 
 
 
☐
 
 Construction review (PS4) 
           
 
 
 
  CODE CLAUSES (what code clauses are you seeking approval for?) 
 
 
 
 
 
☐ B1 
☐ B2 
☐ C2 
☐ C3 
☐ C4 
☐ C5 
☐ C6 
☐ D1 
☐ D2 
☐ E1 
☐ E2 
☐ E3 
☐ F1 
☐ F2 
☐ F3 
☐ F4 
☐ F5 
☐ F6 
☐ F7 
☐ F8 
 
☐ F9 
☐ G1 
☐ G2 
☐ G3 
☐ G4 
☐ G5 
☐ G6 
☐ G7 
☐ G8 
☐ G9 
☐ G10 
☐ G11 
☐ G12 
☐ G13 
☐ G14 
☐ G15 
☐ H1 
 
 
 
 
 
 
 
  INSURANCE (please specify the maximum value of building work you intend to certify) 
 
 
 
 
 
☐ Project value over $1,000,000 but less than $5,000,000              ☐ Project value over $5,000,000 
 
 
 
 
  APPROVAL TYPE  
 
 
 
 
 
☐ One-off project                                                                              ☐ Multiple projects 
 
 
 
 
  INSURANCE DETAILS (please provide a copy of professional indemnity and public liability insurance policy documents held   
  by you or your company to cover high-risk project) 
 
 
 
 
 
 
Insurance Provider:                    
           
 
 
 
 
 
Professional indemnity insurance:               
$      
                                                  From:                               To:            
 
 
 
 
Public liability insurance:                    
$                                                     From:                               To:            
 
  Auckland Council Building Control | Private Bag 92300, Auckland 1142 | www.aucklandcouncil.govt.nz | Ph 09 301 0101 
Page 1 of 3 
November 2017 
AC2325 (v.8) 

---

  EVIDENCE PROVIDED TO SUPPORT APPLICATION 
 
 
 
 
 
 
☐ CV 
 
☐ Qualifications 
☐ Provide details of your role in at least 4 high risk applications including design brief for each project 
☐ Certificate confirming current insurance policy held for professional indemnity to cover high-risk project 
☐ Quality Assurance System (third party certification), if no third party certification please provide a copy of your in-house 
QMS system along with a recent copy of a project specific  quality plan  (must contain elements of design inputs, 
verification, validation and outputs) 
☐ Technical referees (3) minimum (independent) 
 
 
 
 
  PRIVACY ACT 1993 
 
 
 
 
 
 
I hereby confirm and acknowledge that: 
☐ Council is authorised by me to collect, retain and use, personal information about me (“Information”) for the purposes of 
assessing my suitability as an author of high-risk producer statements for the project nominated in this application form 
☐ I understand that in the event that the information provided to Council is unsatisfactory, that my application may be 
declined 
☐ I understand that the information will be retained by and is accessible to Council employees or other persons engaged by 
the Council 
☐ I understand that I have rights under the Privacy Act 1993 to have access to any information held, where it can be readily 
retrieved and to request correction of that information 
 
 
 
  CONDITIONS OF ACCEPTANCE  
 
 
 
 
 
 
I confirm that I have read and agree to the conditions of acceptance contained within the Auckland Council Producer 
Statement policy, including but not limited to the requirement to: 
☐ Maintain my professional development  
☐ Maintain agreed levels of insurance and provide evidence  
☐ Disclose any conflicts of interest that may arise in the course of this project; and 
☐ Work within the scope of my approval 
  
Note: Auckland Council Producer Statement policy is available online  
 
 
 
  DECLARATION 
 
 
 
 
 
I declare this information is correct and have read, understand and accept the statements made on this form in relation to my 
 
rights under the Privacy Act 1993. 
 
 
 
 
 
Full name: 
           
 
 
 
 
 
Signature: 
 
Date:             
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Page 2 of 3 
November 2017 
AC2325 (v.8) 

---

 
  COUNCIL USE ONLY 
 
 
 
 
 
Technical reviewers name 
 
           
Date:             
& signature: 
 
 
 
 
Applicant has supplied all necessary documentation as per 
 
Decision: 
        ☐   YES     /     ☐   NO 
Council Policy AC2301 
 
 
 
 
 
Outcome: 
☐   Approved       /      ☐   Declined (list reasons) 
 
 
 
 
 
 
 
 
Reasons for 
           
decision: 
 
 
 
 
 
 
 
 
QAA name & signature: 
           
Date:             
 
 
 
 
Applicant has supplied all necessary documentation as per 
 
Decision: 
        ☐   YES     /     ☐   NO 
Council Policy AC2301 
 
 
 
 
 
Outcome: 
☐   Approved       /      ☐   Declined (list reasons) 
 
 
 
 
 
 
 
 
Reasons for 
           
decision: 
 
 
 
 
 
 
 
Policy representative name 
 
           
Date:             
& signature: 
 
 
 
 
Applicant has supplied all necessary documentation as per 
 
Decision: 
        ☐   YES     /     ☐   NO 
Council Policy AC2301 
 
 
 
 
 
Outcome: 
☐   Approved       /      ☐   Declined (list reasons) 
 
 
 
 
 
 
 
 
Reasons for 
           
decision: 
 
 
 
 
 
 
 
Page 3 of 3 
November 2017 
AC2325 (v.8) 

---