This is an HTML version of an attachment to the Official Information request 'Wairarapa dhb policy relating to pregnant women presenting to the emergency department'.

 
 
 
 
 
Early Pregnancy Disorders Referral Pathway 
 
Type: Clinical Guideline 
HDSS Certification Standard:  
Issued by: Maternity Audit Group 
Version: 1.0 
Applicable to: Gynaecology, Primary Care, Acute Services, 
Document Owner: Alex Williamson – 
Outpatients, Maternity 
Maternity Clinical Quality Facilitator 
 
Purpose 
  To provide a Wairarapa DHB-specific pathway for General Practitioners, Lead Maternity Carer 
(LMC) Midwives,  Acute Services staff and other providers to triage patients with miscarriage and 
associated disorders.   
  To ensure timely, standardised, evidence-based management with efficient use of resources 
while recognising and providing women’s choice. 
 
Scope 
Applies to all LMC midwives, medical, midwifery and nursing staff that provide care to women 
requiring referral for cases of miscarriage or ectopic pregnancy.  
 
Roles and Responsibilities 
The Primary Care Provider will: 
1.  Use the 3D Health Pathways (3d.healthpathways.org.nz) for initial assessment and management. 
2.  Contact the Triage Midwife on 0275720283, Monday-Friday 0900-1600. 
3.  At other times institute initial management and contact the Triage Midwife when available. 
4.  Provide relevant documentation/investigations (email [email address] or 
fax to: 069469848) 
4.1 Referral letter 
4.2 Ultrasound scans 
4.3 Blood tests. 
5.  If there is high suspicion of ectopic pregnancy, uncontrollable vaginal bleeding or serious clinical 
concern transfer directly to the Emergency Department (ED).  On admission to ED manage as 
appropriate and complete Early Pregnancy Follow up Form (Appendix 2). 
 
The Triage Midwife will: 
1.  Provide advice for further primary care management referring to Appendix 1 and the guideline 
content. 
2.  Request and process relevant documentation/investigations. 
3.  Arrange elective secondary care management  
3.1. Process relevant documentation/investigations 
3.2. Arrange urgent clinic appointment via the booking clerk (on 069469833). 
4.  Discuss semi-urgent cases with the on-call Gynaecologist. 
5.  If there is high suspicion of ectopic pregnancy, uncontrollable vaginal bleeding or serious clinical 
concern recommend transfer directly to ED. 
 
Document author: David Cook, Gynaecologist 
Authorised by Maternity: Audit Group 
 
Issue date: 08/05/19 
Review date: 08/05/22 
Date first issued: 08/05/19 
Document ID: Allocated by WrDHB SharePoint 
Page 1  
CONTROLLED DOCUMENT – The electronic version is the most up to date version. The DHB accepts no responsibility for the consequences 
that may arise from using out of date printed copies of this document.  


 
Summary of findings and triage recommendation 
 
Fetal pole 
Adnexal 
Free  
Serial 
Bleeding 
IU Sac 
POC 
FHR 
Triage 
(CRL) 
mass 
fluid 
BhCG 
Threatened 
Any 
Present 

Present 
Present 
¶ 
Absent 
Rising 
Primary 
Uncertain 
Any 
<25mm 

<7mm 
Absent 
¶ 
Absent 
Any 
Primary 
Complete 
Heavy 
Absent 
Absent 
Absent 

¶ 
Absent 
Falling 
Primary 
Incomplete 
Heavy 
Any 
Present 
Any 
Absent 
¶ 
Absent 
Falling 
Primary/S 
Anembryonic 
Nil 
>25mm 

Absent 

¶ 
Absent 
Static 
Primary/S 
Missed 
Nil 
Any 

Present 
Absent 
¶ 
Absent 
Static 
Primary/S 
PUL 
Minor 
Absent* 

Absent 
Absent 
¶ 
Absent 
Any 
Primary/S 
Ectopic 
Minor 
Absent* 

Absent 
Any** 
Present 
Present 
Any 
S/ED 
Mole 
Any 
Absent 
Plentiful 
Absent 
Absent 
¶ 
Maybe 
High 
S/ED 
 
* Small, irregular pseudo sac might be seen 
** FHR sometimes seen outside the uterine cavity 
¶Corpus luteal cyst possible with any pregnancy 
 
Most cases can be referred electively via the Triage Midwife. 
 
Guideline  
Women should be offered evidence based information and support to enable them to make 
informed decisions about the management of their pregnancy.  Women’s views and concerns are an 
integral component of the decision making process.  Women may choose expectant, medical or 
surgical management this choice may be influenced by the clinical presentation and accessibility to 
services. 
 
Initial Assessment 
  Clinical assessment should be undertaken including medical history and baseline 
investigations.  
  Check Rhesus status and anti-D requirement in all women. 
  Exclude significant anaemia. 
  Share information regarding choice of management options, women should be involved in 
choosing their preferred option. 
 
Consider 
  Non-obstetric causes of vaginal bleeding and pain. 
  Pregnancy supplements: Iron, folate and iodine. 
  Emotional and social support, share information regarding Crisis Pregnancy Support 
Wairarapa. 
  Discuss future pregnancy plans, if desires another pregnancy can attempt to conceive when 
she feels ready. 
  If not planning another pregnancy, discuss contraception and prescribe as necessary. 
 
 

 
Early Pregnancy Disorders Referral Pathway Guideline   
 
Page 2 of 7  

Threatened miscarriage 
  Bleeding can be heavy but compatible with a viable pregnancy. Cramping and an open cervix 
suggest inevitable miscarriage. 
  Slowly rising or falling hCG predicts non-viable pregnancy. 
  Institute expectant management. 
  Counsel regarding blood loss assessment. 
  Reduce daily activities (mainly of psychological value). 
  Repeat TV-USS for viability (7-10 days if persistent bleeding, selectively if asymptomatic). 
 
Uncertain 
Early viable pregnancy, early failed pregnancy or ectopic. 
  Slowly rising or falling hCG predicts non-viable pregnancy. 
  Repeat TV-USS when sac should be >25mm (grows 1mm per day). 
  Counsel regarding symptoms/signs of ectopic. 
 
Complete miscarriage 
Expect vaginal bleeding to steadily decline over 10-14 days. 
  Repeat TV-USS if bleeding increases or is prolonged. 
 
Incomplete miscarriage 
Anembryonic pregnancy (‘Blighted ovum’) 
Missed miscarriage 

  Discuss and determine management plan. 
  Ensure formal review if expectant management and repeat TV-USS if prolonged. 
  Counsel regarding symptoms/signs of infection. 
  Refer to secondary care for medical or surgical treatment. 
 
Pregnancy of Unknown Location (PUL) 
Expectant management with planned review, 
  Counsel regarding symptoms/signs of ectopic. 
  Measure serial hCG levels. 
  If hCG level increasing repeat TV-USS. 
 
Ectopic pregnancy 
Trophoblastic disease (e.g. Hydatidiform mole) 

  Refer directly to secondary care for expectant, medical or surgical treatment. 
 
 
 
Early Pregnancy Disorders Referral Pathway Guideline   
 
Page 3 of 7  

Implementation and monitoring compliance with/effectiveness of document  
Data captured for acute presentation in the Emergency Department will continue to measure the 
effect of the introduction of internal referral systems on a quarterly basis.   
 
Monitoring of complaints regarding miscarriage management within the DHB will continue with a 
vision that these will significantly reduce.  
 
Workload for the Antenatal Clinic midwife will be monitored as the triage component is an 
introduction to this role.  
 
Definitions  
Early Pregnancy
: gestation up to 12 weeks and 6 days. (For pregnancy loss at ≥12+6/40 gestation see 
mifepristone protocol). 
Miscarriage: The recommended medical term for pregnancy loss under 20 weeks is ‘miscarriage’ in 
both professional and woman contexts. The term ‘abortion’ should not be used. 
Threatened miscarriage: a viable pregnancy is confirmed by ultrasound, but there has been an 
episode of PV bleeding. 
Missed miscarriage: a non-viable intrauterine pregnancy. No fetal heart activity is seen, the 
gestational sac is intact, the cervix is closed and no POC have been passed. 
Incomplete miscarriage: some pregnancy tissue has been passed but there is a clinical or ultrasound 
evidence of retained tissue. 
Complete miscarriage: all the pregnancy tissue has been passed and the uterus is empty. 
Anembryonic pregnancy (blighted ovum): the gestational sac has developed but the embryo hasn’t. 
 
References  
  Horne. A.W and Alexander. C.  Recurrent miscarriage, BMJ Sexual & Reproductive Health.  
2005, 31 (2), pp 103-107. 
  
  https://www.midwife.org.nz/women/for-women/pregnant/miscarriage/ 
 
  Prager. S, Mase. M, Dalton. V.K and Schreiber, C. A.  Pregnancy Loss (miscarriage): Risk 
factors, etiology, clinical manifestations and diagnostic evaluation.  Up-to-date.com, 
https://www.uptodate.com/contents/pregnancy-loss-miscarriage-risk-factors-etiology-
clinical-manifestations-and-diagnostic-evaluation 

 
  Regan, L.  Epidemiology and the medical causes of miscarriage, Best Practice & Research 
Clinical Obstetrics & Gynaecology.  2000, 14 (5), pp 839-854. 
 
Related Documents 
WrDHB Early Pregnancy Follow up Form (available as standalone document on SharePoint Forms 
and Templates) 
 
 
Early Pregnancy Disorders Referral Pathway Guideline   
 
Page 4 of 7  


Keywords for searching  
  Miscarriage  
  Early pregnancy  
  Ectopic pregnancy 
 
Appendices  
1. hCG and Ultrasound Parameters 
2. Early Pregnancy Bleeding Follow Up 
 
Disclaimer: This document has been developed by Wairarapa District Health Board (WrDHB) specifically for its own use. Use 
of this document and any reliance on the information contained therein by any third part is at their own risk and WrDHB 
assumes no responsibility whatsoever for such use. 

 
Approval Authority Signature 
 
 
 
Name
Michelle Thomas ………………………………………………….. 
 
 
 
Role
MQSP Coordinator………………………………………………… 
 
Signature
 
Date
08/05/19 ………………………………………………………………… 
 
 
 
Early Pregnancy Disorders Referral Pathway Guideline   
 
Page 5 of 7  

Appendix 1 - hCG and Ultrasound Parameters 
 

From LMP   Normal hCG levels 
hCG doubling 
IU Sac 
CRL 
Yolk sac 
FHR 
(weeks) 
(mIU/ml) 
time 
Non-pregnant 
<5.0 
 
 
 
 
 
3  
5 - 50 
4  
5 - 426 
N/A 
31-72 hours 
5  
18 - 7,340 
(longer with 
10 mm 
2-3 mm 
advancing 
6  
1,080 - 56,500 
gestation) 
14-16 mm 
2-4 mm 
3.5 mm 
7-8   7, 650 - 229,000 
20-28 mm 
8-15 mm 
3.8-4.3 
Visible 
mm 
9-12   25,700 - 288,000 
38+ mm 
26+ mm 
4.8-5.1 
hCG levels off 
mm 
13-16   13,300 - 254,000 
 
 
17-24  
4,060 - 165,400 
N/A 
hCG levels fall 
25 - 40  
3,640 - 117,000 
Postmenopausal 
<9.5 
 
 
 
 
 
 
 
Early Pregnancy Disorders Referral Pathway Guideline   
 
Page 6 of 7  


Appendix 2 – Early Pregnancy Follow up Form 
 
 
Early Pregnancy Disorders Referral Pathway Guideline   
 
Page 7 of 7