This is an HTML version of an attachment to the Official Information request 'Guidelines/procedure for the management/prevention of persistent Postsurgical Pain'.

 
West Coast District Health Board 
Te Poari Hauora a Rohe o Tai Poutini 
Corporate Office 
Telephone 03 769-7400 
High Street, Greymouth 7840 
Fax 03 769-7791
 
 
 
 
 
24 December 2021   
 
 
 
 
Andrew McGregor 
 
Email:
 [email address];  fyi-request-17708-
[email address];
  [email address];  fyi-request-17710-
[email address];
 
 
Dear Andrew 
 
RE Official Information Act request WCDHB 9644 
 
I refer to your four emails dated 25 November 2021 to the Ministry of Health which they subsequently 
transferred to us on 9 December 2021 requesting the following information under the Official 
Information Act from West Coast DHB. Specifically:   
 

1.  Please provide Guidelines/Procedures for the management of postoperative Urinary Retention 
(POUR)” 
Depending  on  the  nature  and  seriousness  of  the  condition,  our  procedural  guidelines  are  to 
request acute  urology  assessment by  a  speciality  (either  general  surgeon  or  urologist,  depending  on 
severity)  if  the  patient  has  signs  of  sepsis  (e.g.  fever)  after  any  urologic  procedure  (especially  post-
TRUS prostate biopsy).   
Referral for a non-acute urology assessment by a specialist is the guideline protocol if the patient has: 
•  persistent macroscopic haematuria resulting in a haemoglobin decrease of greater than 10 g/L. 
•  flow reduction symptoms persist. 
•  bladder overactivity symptoms persist, 
and  to  seek specialist  urology  service  phone  advice if  ongoing  concern  or  considering  starting 
finasteride or tranexamic acid in a patient with haematuria.  
 
The  Urology  service  accepts  referrals  from  any  medical  or  nurse  practitioner,  including  private 
specialists, rural nurse specialists and practice nurses, using processes that ensure fairness and equity.   
Acute  urinary  retention  is  initially  managed  by  the  emergency  department  or  inpatient  medical  and 
surgical teams for patients at  the  Te  Nikau facility. A referral to urology services is made  for further 
management after the initial treatment. 
See Appendix 1 (attached) for guidelines for general practice and emergency department for patients 
presenting with post-operative urinary retention issues. 
 

2.  Please  provide  Guidelines/procedure  for  the  management/prevention  of  persistent 
Postsurgical Pain” 
 
There are no service specific guidelines for the management and prevention of post-surgical pain that 
can  answer  this  question.    The  management  of  acute  and  postoperative  pain  is  a  core  role  of 
anaesthetists. These specialists discuss pain management with individual patients and develop a plan 
as part of the  overall anaesthesia care. Prevention of post-surgical pain may be mitigated through a 
wide  range  of  anaesthetic  and  analgesic  medications  which  may  include  local  anaesthetic  agents, 
strong opioid based medications and a large range of non-opioid drugs. Early persistent post-surgical 
pain is managed collaboratively between anaesthesia and surgical services. Persistent or  chronic pain 
after surgery requires a multidisciplinary approach through a chronic pain service and management is 
dependent on the type and location of surgery and severity of pain relating to each individual patient 
in their own right.   
 
Given the extremely wide range and scope of clinical treatment options that may be used in response 
to individual cases in all of the various surgical disciplines, we are unable to refine this further, as this is 
the subject of many years of study and training of doctors, nurses, and allied health professionals in 
their respective surgical and medical fields.  We therefore decline to provide further information under 
Section 18 (f)  of the  Official  Information  Act  i.e.  “… that  the  information  requested  cannot  be  made 
available without substantial collation or research.”
 
 

3.  Please provide Guidelines/procedure in the treatment of patients after a suicide attempt 
and/or suicidal ideation” 
An individualised approach is taken when providing care to a person who has attempted suicide. This is 
because we need to respond to the diverse reasons people have for attempting suicide, different life 
circumstances,  levels  of  whānau  support,  and  their  differing  needs.     For  instance,  some  suicide 
attempts  occur  in  the  context  of  a  major  life  event  and  there  may  be  less  ongoing  risk  afterwards, 
compared with someone who has constant symptoms of severe depression or psychosis. 
 
However, in general the following steps are taken: 
•  Any potentially life-threatening injuries or conditions are given immediate priority 
•  An assessment is then undertaken which includes the person’s clinical presentation, 
circumstances, level of risk, and wishes 
•  A plan is established in conjunction with the person and their whānau 
•  Information on managing mental illness and/or addictions, and support services available, is 
then provided.  
 
The  plan  developed  for  an  individual  may  or  may  not  include  follow  up  by  Specialist  Mental  Health 
Services (SMHS), but SMHS will be involved in a person’s ongoing care if they show signs of moderate 
to severe mental illness. This could take the form of an inpatient admission, or outpatient care in the 
community.   Care  for  mild  to  moderate  mental  illness  is  available  through  primary  care  and  NGO 
providers. 
 
4.  Please  provide  Guidelines/procedure  differentiating  subtypes  of  primary  (idiopathic) 
constipation” 
 
We  do  not  have  separate  guidelines  or  management  pathways  that  differentiate  for  subtypes  of 
constipation.  Classification  into  slow  transit  constipation,  normal transit  constipation  and  defecatory 
disorders  requires  specialist  assessments  (Gastroenterology  or  Colorectal  Surgery)  and  would  be 
beyond the scope of our primary care teams.  
There  are  community  health  pathway  guidelines  covering  constipation  and  include  referral  from 
primary care for child and adult patients.  Constipation has a vast range of causes and importance is 
placed  on  identifying  “red  flags”  which  may  indicate  an  underlying  serious  illness.  See  Appendix  2 


(attached)  for  generic  guidelines  for general practice and emergency department  for child and adult 
patients presenting with constipation. 
 
I trust that this satisfies your interest in this matter. 
 
Please note that this response, or an edited version of this response, may be published on the West 
Coast DHB website after your receipt of this response.  
 
Yours sincerely 
 
 
Tracey Maisey 
Executive Director 
Planning, Funding & Decision Support 


 
 
 
Appendix  1:    Guidelines  for  General  Practice  for  Postoperative  Urologic 
Complications
   
 
 
Guidelines  for  the   
most  common  complications  presenting  to  general  practice  or  the  emergency 
 
 
department after urologic procedures are as follows: 
 
 
RELEASED 
1.  Haematuria 
1  Assess whether the bleeding is mild (rose-coloured urine) or severe (dark red urine, often with 
clots), and whether there are signs of severe anaemia. Bleeding is common in the first 6 weeks 
after urologic intervention, especially TURP. 
2.  If signs of urinary retention, manage according to the Acute Retention pathway, using a 3-way 
catheter. 
3.  Consider checking the haemoglobin level. 
4.  Stop or reduce anticoagulants if able to do this safely. 
5.  If persistent macroscopic haematuria resulting in a haemoglobin decrease of greater than 10 
UNDER 
g/L, request non-acute urology assessment. 
6.  If ongoing concern, or if considering starting finasteride or tranexamic acid, seek urology phone 
advice. Advise the patient: 
•  to decrease physical activity and increase fluids. 
•  that it may take a few weeks to settle. 
THE 
•  to see their general practitioner if it is not improving over 5 to 7 days. 
 
1.  Infection 
1.  If the patient has signs of sepsis (e.g. fever) after any urologic procedure (especially post-TRUS 
OFFICIAL 
prostate biopsy), request acute urology assessment. 
2.  Dysuria  may  be  due  to  urethral  irritation  after  the  procedure  –  consider urinary alkalinisers, 
e.g. citrate sodium anhydrous + citric acid anhydrous + sodium bicarbonate + tartaric acid (Ural 
sachets). 
3.  If urinary alkalinisers  do  not  relieve  the  symptoms,  manage  according  to  the UTI  in 
Adults pathway. 
 
INFORMATION 
2.  Flow Reduction 
1.  Rule out a urinary tract infection. 
2.  Severe flow reduction suggests a significant obstruction. If there is a severe feeling of incomplete 
emptying, or an inability to pass urine, see Acute Urinary Retention pathway. 
3.  If flow reduction is associated with significant frequency (small volume voiding) and urgency, 
consider overactive bladder (especially if there is urinary leakage or incontinence). 
4.  If symptoms persist, request non-acute urology assessment. 
 
3.  Bladder overactivity 
Frequency, urgency, and mild urge incontinence are common following urinary tract surgery, and will 
ACT
mostly settle with time and reassurance. 
1.  Rule out a urinary tract infection and check for urinary retention. 
2.  Consider using solifenacin succinate, which may help symptoms. Slowly increase the dose due 
to medication side-effects. 
3.  If symptoms persist, request non-acute urology assessment. 
 
4.  Catheter management problems – Post-procedure 
The most common problems are: 
•  leakage. 
•  blockage and encrustation 
Management and referral: 
1.  Clearly document key information. 
2.  Make a clear plan for catheter removal or change: 

o  Remove  urinary  catheters as  soon  as  possible,  although  this  will vary  according  to  the 
circumstances. 
o  If  retention  was  precipitated  by  an  acute  event,  e.g.  constipation,  medical  illness,  or 
surgery, remove catheter in 3 to 5 days. See Catheter Change or Trial of Void pathway. 
o  If  prior  symptoms  of benign  prostatic  hypertrophy,  treat  with  an alpha-1-blocker an
arrange a trial of void in 2 to 3 days. 
o  If the catheter is removed prematurely, consider whether trial of void is appropriate or if 
catheter should be reinserted. 
RELEASED 
o Organise prophylactic antibiotic supply if indicated for future catheter change. 
3.  Manage possible post-procedure problems: 
o  Leakage  around  the  catheter  may  be  caused  by  catheter  blockage,  bladder  spasm,  or 
straining at stool. 
o  Blockage and encrustation 
o  Catheter-acquired UTI 
o  Treat  a  UTI  in  a  catheterised  patient  if  fevers,  pain,  systemically  unwell.  Change  in 
appearance or odour of the urine is not an indication for antibiotics. Change of catheter 
UNDER 
is not required. 
o  When  an  organism  has  been  identified,  check  the local  antimicrobial  susceptibility 
patterns. 
o  If patients with an indwelling catheter (IDC) develop haematuria or a marked change in 
urinary symptoms, consider other urological problems including bladder cancer. 
4.  Arrange change of catheter, catheter care, and provision of catheter supplies via district nursing. 
THE 
5.  Give the patient written catheter care information. 
•  Request acute urology assessment if possible urethral trauma. 
•  If unable to insert a urethral catheter in general practice, e.g. due to time or equipment 
OFFICIAL 
limitations, arrange insertion via the emergency department or district nursing providers 
that can insert catheters acutely, depending on skill and experience 
•  Seek acute urology advice: 
o   before  urethral catheterisation if urethroplasty or radical prostatectomy within 
the preceding 6 weeks. 
o  if catheter insertion is unsuccessful. 
•  If recent vaginal surgery, seek acute gynaecology advice or acute urology advice. 

INFORMATION 
  Request district nursing services for catheter care and provision of catheter supplies. 
 
ACT

APPENDIX 2: Guidelines for General Practice for Constipation 
 
Guidelines for adults and children presenting to general practice for constipation are as follows: 
 
1.   Constipation in Adults 
Red Flags 
RELEASED 
▪  Weight loss 
▪  Abdominal mass 
▪  Iron deficient anaemia 
▪  Blood mixed with stool 
▪  Palpable or visible rectal mass 
 
Background: About Constipation 
UNDER 
Constipation is difficult to define. It may relate to one or more of the following: 

infrequent passage of stools 

difficulty in passing a stool 

passage of hard stools 
• 
Most patients with idiopathic constipation are otherwise asymptomatic. 
THE 
 
Assessment 
OFFICIAL 
1.  History – assess constipation and associated features. 

Frequency and consistency of motions, presence of alternating diarrhoea 

Blood, lumps, pain, soiling of underwear 

Medications 

Symptoms of hypothyroidism or depression 
2.  Assess for red flags and consider secondary causes. 
INFORMATION 
3.  Examine abdomen and rectum. Consider bimanual pelvic examination. 
4.  Investigations 

Plain abdominal X-rays are generally not useful in the diagnosis of 
chronic constipation. 

Bloods are not usually necessary but will depend on differential diagnosis. 

Further investigations, including colonoscopy or CT colonography, may also be 
indicated depending on likely differential diagnosis. 
Management 
ACT
1.  If red flags are present, consider referral according to the Colorectal Symptoms pathway. 
2.  Patient education is important to prevent laxative dependence. 

Avoid constipating drugs if possible. 

Advise about simple measures to relieve and prevent recurrence 
of idiopathic constipation. 
3.  Medications 

Consider an initial trial of docusate + senna orally 50 mg + 8 mg, 1 to 2 tablets at night. 

If constipation is due to opiates, see the management of constipation associated with 
opioid use. 

If hard stool is filling the rectum, consider suppositories or enemas: 
▪  Glycerol suppositories 

▪  Bisacodyl suppositories 
▪  Micolette or Microlax enema 
▪  Phosphate enema – should usually be avoided in the elderly or those with 
chronic kidney disease as there have been cases of phosphate nephropathy 
and acute kidney injury, some of which have been fatal. However, if non-
phosphate enema products are not available, phosphate enema may be used 
with precautions, including ensuring adequate hydration and minimising the 
number of doses used. 
RELEASED 

Other options include: 
▪  Bulk-forming laxatives 
▪  Stimulant laxatives 
▪  Osmotic laxatives 
▪  Stool-softening agents 
4.  Pregnancy 
UNDER 

If dietary and lifestyle changes fail to control constipation in pregnancy, moderate 
doses of poorly absorbed laxatives may be used. 

A bulk-forming laxative should be tried first. 

An osmotic laxative, such as lactulose, can also be used. 

Bisacodyl or senna may be suitable, if a stimulant effect is necessary. 
THE 
Request 
If any red flags, request non-acute general surgery assessment. 
OFFICIAL 
 
 
2.    Constipation in Children 
 
Background: About Constipation in Children 

•  Constipation is the difficult, delayed, or distressing passage of stools. It is a common problem, 
INFORMATION 
occurring in up to 30% of children. 
•  Childhood functional constipation may present with: 
o  2 or fewer bowel motions per week 
o  Large stools in the rectum palpable on abdominal examination 
o  Retentive posturing and withholding behaviour 
o  Painful defecation or hard bowel movements 
o  Large diameter stools 
o  Soiling 
•  The child may also be irritable, show malaise or lethargy, and have decreased appetite or early 
ACT
satiety, symptoms which often resolve after the passage of a large stool. 
•  Constipation can be a significant risk factor for urinary tract infections (UTIs), urinary frequency 
and urgency, and recurrent abdominal pain. 
•  It can be present despite a daily bowel motion – where daily stool is reflective of overflow from a 
rectum filled to capacity. 
•  Soiling is caused by soft stool leaking around the hard stool of constipation. It is often referred to 
as overflow or "sneaky poos". 
•  Encopresis occurs when a child is not constipated and is aware of passing stool but passes stools 
somewhere other than on the toilet or into a nappy. 
•  It is normal for babies aged younger than 1 year to vary greatly in the frequency and consistency 
of bowel motions: 


Breastfed babies may defecate following each feed but some breastfed babies only 
defecate every 7 to 10 days. 
o Formula-fed babies will usually defecate at least every 2 to 3 days. 

Babies can appear distressed for some time prior to a bowel motion. Straining, facial 
flushing, or crying for a short period before passing soft stool can be normal in infants 
and is not constipation. 
•  Children aged older than 1 year usually defecate at least every 2 days. 
RELEASED 
•  Constipation in childhood is almost always functional. 
•  Organic problems are rare and are usually only sought if standard treatment fails or in the setting 
of obvious abnormality, e.g. anorectal anomaly, neurological abnormality. Medical causes could 
include Hirschsprung's disease, slow colonic transit, coeliac disease, hypothyroidism, and 
hypercalcaemia. 
 
Assessment 

UNDER 
1.  Take a history. 
2.  Examination: 

Weight and height. 

Palpation of abdomen. Examination is often normal but a palpable stool in the 
descending colon is suggestive of faecal impaction. 
THE 

Inspection of anus, especially in infants. 

Check spine for deep cleft or tuft of hair and lower limb neurology. 

Rectal examination is not necessary in general practice. 
OFFICIAL 
3.  Consider faecal impaction if: 

palpable mass. 

soiling or loss of awareness. 

abdominal pain and vomiting. 

urinary retention. 
INFORMATION 

lack of result or increasing abdominal pain when using maintenance laxative therapy. 
4. 
Investigations are not necessary as diagnosis is made by history and examination. 
 
Management 
1.  Provide education and arrange follow-up and support to achieve patient compliance. 
2.  General measures: 

Adequate fluid intake 

Adequate exercise 
ACT

Adequate fibre 

Fruit juice containing sorbitol (e.g. prune, pear, or apple) or kiwifruit (e.g. KiwiCrush), 
may be sufficient to soften the stool. Do not give fruit juice to infants aged younger 
than 1 year. 

Regular toileting 
3.  If a child is symptomatic or has longstanding constipation, abdominal pain, or soiling, 
start maintenance laxatives as well as general measures. 
4.  If faecal impaction, consider disimpaction. 
5.  Anal fissures. 
6.  Arrange follow-up. 

 
Request 
•  Request non-acute paediatric medical assessment if: 

suspected organic cause. 

faecal impaction which has not responded to disimpaction treatments above. 

the child has been receiving adequate doses of medication but treatment is not 
effective. 
RELEASED 
•  In your referral, include information on symptoms, duration of symptoms, and treatments 
trialled. 
 
UNDER 
THE 
OFFICIAL 
INFORMATION 
ACT

Document Outline