This is an HTML version of an attachment to the Official Information request 'What are the process(s) around an ACC in-house advisor overruling a medical specialist?'.

4 December 2017 
S Ashworth 
[email address] 
[FYI request #6750 email] 
[email address] 
[email address] 
Dear Ms Ashworth                                                                                      Reference: 0050875 
Official Information Act Request 
Thank you for your requests of 25 October 2017, asking for the following information under 
the Official Information Act 1982 (the Act):  
1.  When ACC makes a decision to decline cover does it reference in the 
letter communicating the decision which section(s) of the ACC Act 2001 
the decision to deny cover was based on? If not, why not? 

2.  On what grounds can an in-house ACC medical advisor ignore or overrule 
medical evidence provided by a medical specialist? If this happens, what 
are the checks and balances around this process? 

3.  For the last 10 years, can ACC provide the number of accepted 
Treatment Injuries as a result of the use of surgical instruments, including 
sub-totals for the use of drills and saws? 

4.  For the last 10 years, can ACC provide the number of accepted / declined 
ACC claims for CRPS (Chronic Regional Pain Syndrome) following 

For those declined, what were the reasons provided and against which 
section(s) of the ACC Act was the decision made against? ACC may 
provide summary information to ensure client confidentiality where the 
reason(s) may potentially identify individuals. 

In our acknowledgement email of 26 October 2017, we advised that we would be combining 
our responses to your requests into one letter. We also wrote to you on 22 November 2017 
to advise you that we required an extension to 6 December 2017 in order to make a decision 
on your requests. Our response to each request is below. 

Request One 
The  relevant  sections  of  the  Accident  Compensation  Act  2001  (AC  Act)  are  not  usual y 
referred  to  explicitly  in  a  decline  letter,  however,  the  reasons  for  a  decline  decision  wil  
always  be  outlined,  and  these  are  based  on  the  provisions  of  the  AC  Act.  For  example,  a 
decline letter may state that “we can only cover accidents that result in a physical injury” or 
“we’re unable to cover injuries that happened before the Accident Compensation Act came 
into effect on 1 April 1974”.  
Using  the  treatment  injury  decline  letter  as  an  example,  it  refers  to  the  requirement  for  a 
claim  to  meet  the  criteria  for  a  treatment  injury.  In  addition  to  this,  the  specific  legislative 
requirements for a treatment injury claim are referred to in section two of the treatment injury 
report attached to the cover letter.  
The legislative criteria for a treatment injury are: 
  the client must have suffered a personal injury 
  the injury must have happened in the context of treatment 
  there must be a clear causal link between the treatment and the injury 
  the injury must not be a necessary part or ordinary consequence of the treatment 
  the claim must not fall under any of the treatment injury exclusions from cover. 
Reference is also made to the Accident Compensation Act 2001 at the bottom of the report.  
The  Accident  Compensation  Act  2001  is  publicly  available.  You  can  access  it  online  at 
Request Two 
ACC medical advisors do not overrule a medical specialist’s opinion. ACC medical advisors 
provide  advice  to  case  owners  on  various  aspects  of  a  claim.  The  case  owner  will  also 
consider  the  advice  of  technical  specialists,  who  provide  advice  relating  to  legislative 
requirements,  along  with  other  sources  of  information  specific  to  a  claim,  such  as  medical 
notes and reports from other health providers. If appropriate, they wil  also seek input from 
more  experienced  staff.  Al   of  this  information  is  used  by  the  case  owner  to  determine 
whether  an  injury  meets  the  requirements  of  the  legislation  and  to  make  a  decision  on  a 
There are various medical advisors within ACC who a case owner can approach for advice. 
For  example,  branch  medical  advisors  help  case  owners  understand  clinical  conditions  to 
assist them to make decisions on claims. This may relate to cover, rehabilitation, treatment 
or  other  entitlements.  ACC  also  has  specialist  medical  advisors  who  provide  advice  on 
claims related to their areas of expertise, such toxicology, dentistry and psychology. 
Al   case  owners  are  monitored  under  a  quality  checking  process  to  ensure  that  cover 
decisions are consistent and robust with regard to the legislation.  
Using  treatment  injury  as  an  example  again,  when  a  claim  is  lodged,  ACC  seeks  relevant 
clinical  evidence  on  the  treatment  giving  rise  to  an  injury.  The  opinion  from  the  medical 
specialist  and/or  the  clinical  evidence  provides  information  to  ACC  about  the  clinical  facts 
specific to the client.  
The investigating Treatment Injury Cover Specialists then apply the legislative criteria to the 
clinical evidence to determine whether the claim meets the criteria for cover.  
The  Treatment  Injury  Cover  Specialists  may  call  on  other  advisors,  such  as  ACC  medical 
advisors or external clinical advisors, to provide advice on a claim and inform their decision.