CORPORATE OFFICE 
 
 
 
 
 
Level 1  
32 Oxford Terrace 
Telephone:  0064 3 364 4160 
Christchurch Central 
 
 
 
 
 
 
 
Fax:  0064 3 364 4165 
CHRISTCHURCH 8011   
 
 
 
 
 
[email address] 
 
 
3 October 2017 
 
Jason 
 
Email: [FYI request #6540 email]  
 
Dear Jason 
 
RE Official information request CDHB 9704 
 
I refer to your email dated 12 September 2017 requesting the following information under section 12 of 
the Official Information Act from Canterbury DHB. 
  
1.  How many methadone dispensing errors have been reported by pharmacists in the CDHB region 
in the last five years?  
a.  What was the result of said errors? (Did it result in death, overdose etc.) 
 
Community pharmacies are required to notify the Christchurch Opioid Recovery Service (CORS) of   
dispensing errors as stipulated in the New Zealand Practice Guidelines for Opioid Substitution Treatment 
2014. Once CORS is notified, the error is recorded on the CDHB incident recording system. 
 
The Canterbury DHB’s incident recording system was changed in March 2015, so we are unable to 
provide data prior to that time that is comparable. 
 
The table below shows the 2015-2017 calendar years methadone dispensing errors and resultant harm. 
 
Year 
Count 
Injury/ Harm 
2015 
3 
Unconfirmed- 2, No- 1 
2016 
6 
Unconfirmed- 5, No- 1 
2017 till Sept 
1 
No - 1 
 
 
2.  I would also like any information available about, including reasoning and justification for the 
policy of diluting methadone takeaways in Canterbury as it appears to be a policy unique to 
Canterbury and not in line with the rest of New Zealand. I would also like to know why this policy 
overrides the instructions of doctors who request methadone not to be diluted with water. 
 
 

---

CORS standing procedure is for all methadone doses to be prescribed in a liquid form. It is diluted with 
50mls of water and this is written on the prescription form. There is regional variation on the decision to 
dilute  methadone  which  is  referred  to  in  the  New  Zealand  Practice  Guidelines  for  Opioid  Substitution 
Treatment 
2014. 
http://www.health.govt.nz/publication/new-zealand-practice-guidelines-opioid-
substitution-treatment-2014  
 
The  rationale  for  prescribing  a  liquid  form  and  dilution  is  to  deter  diversion  of  methadone  doses. 
Dilution  with  water  delivers  the  same  active  dose  of  methadone.  It  means  that  the  volume  to  be 
consumed is increased.  
 
Any deviation from this prescribing practice is required to be approved by the CORS Multi-Disciplinary 
Team and Lead Clinician under the Misuse of Drugs Act.  
 
General Practitioners and medical officers in CORS, who are authorised under the Misuse of Drugs Act 
are prescribing under the CORS standing procedures. They are not authorised to deviate from the 
standing procedures.    
 
I trust that this satisfies your interest in this matter. 
 
Yours sincerely 
 
 
 
Carolyn Gullery 
General Manager 
Planning, Funding & Decision Support 
 
 
 
 

---