This is an HTML version of an attachment to the Official Information request 'Matakana Island Fire Operational Review (3)'.


OPERATIONAL 

REVIEW 
 
Level 2 Vegetation Incident 
 
 
F3138746 
 
Matakana Island, Tauranga 
Created by: Operational Efficiency                                         
 
13 December 2020 – 26 January 2021 
& Readiness 
 
 
 te mōhio ka anga whakamua 
 
Through knowledge we improve   
1982
 
 
 
Act 
 
 
 
 
 
 
Information 
 
 
Official 
 
 
the 
 
 
under 
 
 
 
 
Released 
 
 
 
 
 
 


Contents 
Executive Summary
 ................................................................................................................................ 3 
Findings ................................................................................................................................................... 4 
Recommendations ................................................................................................................................. 5 
Operational Efficiency and Readiness ................................................................................................... 5 
Purpose of Review .................................................................................................................................. 6 
Methodology .......................................................................................................................................... 6 
Environment Description ....................................................................................................................... 7 
The Event ................................................................................................................................................ 9 
1982
Review .................................................................................................................................................. 23 
Reduction .............................................................................................................................................. 23 
Act 
Inter-agency and Stakeholder Relationships .................................................................................... 23 
Fire Cause and Determination .......................................................................................................... 23 
Fire Season Promotion ...................................................................................................................... 24 
Community Preparedness ................................................................................................................. 24 
Readiness .............................................................................................................................................. 25 
Information 
Operational Skills Maintenance (OSM) compliance ......................................................................... 25 
Pre-incident Planning and Intel igence ............................................................................................. 25 
Water Supplies .................................................................................................................................. 25 
Official 
Response ............................................................................................................................................... 26 
Initial Mobilisation and Comcen actions ........................................................................................... 26 
the 
Safety, Health, and Wellbeing........................................................................................................... 26 
Incident Management and Team Structure (IMT) ............................................................................ 27 
Firefighting Mediums ........................................................................................................................ 29 
under 
Operational Competence .................................................................................................................. 29 
Incident Ground Facilities and Cordons ............................................................................................ 30 
Incident Ground Communications .................................................................................................... 30 
Senior Officer Notification and Response ......................................................................................... 31 
Personal Protective Eq
Released uipment (PPE) ............................................................................................... 31 
Recovery ............................................................................................................................................... 31 
Recovery Plan .................................................................................................................................... 31 
Incident Debrief ................................................................................................................................ 32 
Conclusion ............................................................................................................................................ 32 
Review Authorisation ............................................................................................................................ 34 
 

 


Executive Summary 
On 13 December 2020, a fire was reported at 5 Hume Highway South, Matakana Island. 
The local Matakana Island Brigade  deemed the fire too risky for a ground attack and 
requested helicopters for an aerial attack. The fire appeared to have been successful y 
suppressed using three helicopters, ground crews and heavy machinery overhauling and 
mopping up the next day. 
A change in weather conditions and the incomplete overhaul resulted in the fire rekindling 
a week later. This resulted in a campaign fire lasting for an additional ten days requiring 
significant resources, including helicopters, firefighters from forestry companies and Fire 
1982
and Emergency personnel from throughout the Region and beyond. 
Access to the island  was by a Forestry vessel running between Sulphur Poi
Act nt Mount 
Manganui and the Southern tip of Matakana Island. Al  personnel, appliances and 
equipment were transported via this route. After the fire was extinguished,  patrols 
continued throughout January 2021, with no formal declaration of the fire being out.  
An IMT suited to this incident was not formed, and when one was established, it was ad-
hoc and very lean.  This resulted in several  key factors being overlooked,  such as an 
Information 
Incident Action Plan, resource rotation, welfare facilities, communication plan and 
expense tracking, to name a few. 
Concern was expressed to the review team regarding incompatibility between natural and 
Official 
built incident management systems and procedures. There was also concern about those 
managing the initial incident, in particul
the ar, the lack of understanding of the risk posed by 
buried  smouldering  organic material  in a sandy environment. This requires specialist 
machinery and thermal imaging capability to detect deep-seated hotspots. Furthermore, 
the creation of firebreaks is a spec
under  ialist skil that, in this case, wasn't employed, thereby 
allowing fire spread. The review team also found there was an unwil ingness from the IC 
to engage with and accept offers of support and advice. This contributed significantly to 
the delay in establishing a properly formed IMT, getting expert advice, and utilising the 
support from the Region Coordinating Centre. 
Released 
It wasn't until a Service Delivery Advisor with expert knowledge of these events arrived at 
the island that things started to improve. He introduced a more robust IMT and reviewed 
the current tactics and adjusted where needed.  
This event took place over approximately 45 days  over the Christmas and New Year 
period. There was very little documention  captured  for  use by the review team. This 
included no Incident Action Plans and no formal Situation Reports being developed during 

 


the first few days of the fire. There was also a minimal amount of information shared with 
the Communication Centre. They were struggling to understand the extent of the fire and 
resources being cal ed for as often requests for resources were done outside normal 
processes through the ComCen.  But more importantly this contributed to a lack of 
communication and cohesive tactics confusing both firefighters and contractors utilised. 
Findings 
The review team found; 
•  A lack of Leadership and Command & Control was evident at this event. Most personnel 
1982
interviewed,  whether  Fire and Emergency personnel, contractors, Matakana  Island 
brigade members, or other stakeholders involved mentioned that a lack of structure led 
Act 
to several critical functions being overlooked and poor tactics being implemented. These 
functions and tactics include and are not restricted to; creating an Incident Action Plan, 
managing assets and personnel, staff welfare  and  employing  the correct tactics to 
extinguish the fire including the efficient use of aircraft, making promises and 
commitments to personnel outside of FENZ policy, and financial delegations.  
•  The lack of a suitably skil ed IMT contributed to the re-ignition after the I
Information  C believing the 
fire was out. This was through a lack of an effective IAP with commensurate strategy and 
tactics,  limited expertise in understanding the behaviour of the fuels in the sandy soil 
conditions, and not realising how to properly mop up after the fire was thought to be out. 
Official 
This resulted in a prolonged campaign, at considerable expense to FENZ. 
•  Many  Fire and Emergency Natural Environment brigades are presumed to have 
the 
knowledge and experience in firefighting a forestry plantation type incident. The skil s 
required to manage such an incident are very specialised and require specialist 
intervention very early. This is not to say our brigades shouldn't be at ending these events 
under 
to gain the skil s and experience, they need to be mentored and work alongside those 
with the skills. In this instance the forest contractors who attended this fire brought that 
knowledge and skil  to the incident, but this was not initially understood nor fully 
appreciated by the IC. 
Released 
•  Most of those who attended the incident, including Senior officers, were not familiar with 
the  island. The forestry  company managing the forest on the island  established the 
Matakana Volunteer Brigade and it is only partially supported by Fire and Emergency. 
The review team found no evidence of the Senior FENZ Officer who had responsibility on 
behalf of FENZ either visiting the island or being engaged with key stakeholders. Fire and 
Emergency do provide good  VSO support and this person visits regularly, and is 

 


appreciated by the Matakana brigade team. Being an island, it has its idiosyncrasies, so 
it deserves a specific section in the fire plan tailored to their needs. 
•  A  person who is not authorised as per the Fire and Emergency New Zealand Act 2017 
was appointed as the Incident Controller during an operational phase of the incident. 
•  The Ngaruawahia Operational Support Unit Canteen and Hamilton Operational Support 
Unit Welfare Facility were well received by those in attendance. But they were left to fend 
for themselves initially, with no accommodation or sleeping arrnagements considered. 
This would have been avoided if a functional IMT had been established, supported by the 
RCC. 
1982
Recommendations 
Act 
The review team is very aware that the Fire and Emergency (September 2021) Tranche 2 
stand-up will rectify some of these recommendations that result from the lack of unification of 
leadership teams within the Bay of Plenty at the time. However, at the time the review was 
completed the recommendations were; 
•  Ngā Tai ki te Puku Region and Bay of Plenty District Managers ensure all Senior officers 
in a response role attend SIMEX training at least annually and role play 
Information in the roles they 
are expected to perform at an actual event. The IMT must include functions such as 
finance that introduces a process to track expenses. 
•  Brigades that are not specialists in campaign fires or mop-up  after a wildfire work 
Official 
alongside or are mentored by those who have the skil s. 
•  The  Bay of Plenty Group Manager
the s, Community Readiness, and Recovery person 
responsible for the island  are to make themselves familiar with the Brigade, form 
relationships with key stakeholders and the Community and refine the Wildfire Response 
Pan to the needs of the island.
under  
Operational Efficiency and Readiness 
The purpose of Operational Efficiency and Readiness (OER) is to provide operational 
assurance advice to the Deputy Chief Executive Service Delivery (the National Commander) 
Released 
to ensure they achieve their responsibilities for the operational efficiency and operational 
readiness of Fire and Emergency New Zealand (FENZ). 
OER is independent, objective and provides quality operational assurance advice to support 
continuous improvement regarding the operational efficiency and readiness of Fire and 
Emergency New Zealand.  

 


Purpose of Review 
An Operational Review examines how Fire and Emergency responded to substantial, 
significant or unusual incidents to enable continuous improvement. While it considers the 
application of policies, procedures and operational instructions (as they applied to the event), 
its primary focus is to assist Of icers’ and Firefighters’ learning by sharing knowledge and 
experiences gained through real incidents.  
A review focuses on the facts and does not provide conjecture or alternative opinions. The 
review identifies critical findings to inform senior managers where improvements are needed 
or there is a need to develop corrective actions. It identifies general findings related to strategy, 
1982
tactics, leadership, agency and community engagement and/or activities that worked well to 
support organisational learning.  
Act 
Al  incidents should have a hot debrief, and significant incidents wil  get a formal debrief 
facilitated by a suitably qualified person. This debrief is required to be written down in the form 
of an After-Action Review (AAR) and wil  be used as evidence by the review team. 
Few reviews of emergencies, undertaken with the benefit of hindsight, would not identify 
lessons for the future, and this is one of the main reasons to carry out reviews of this nature. 
Information 
Therefore, our comments and observations should be read in the spirit that they are intended, 
which is to support continuous improvement of service delivery to the people of New Zealand. 
Once approved by the sponsor, all reports are published on the Operational Efficiency 
Official 
webpage for all to read and share.  
the 
Methodology 
The review team use the Incident Cause Analysis Method (ICAM) as a guide to conduct 
under 
operational reviews. 
The content contained within this report reflects the information provided to the team through 
debriefs, interviews, and data collected through Fire and Emergency reporting systems. 
 
Released 
Note, a Fire and Emergency New Zealand login is required to access most links within this 
document. 

Review Requested by 
Region Manager Ngā Tai ki te Puku, David Guard 

 


 
Review Team 
Review Lead: 
Trevor Brown  
Review Team: 
Darryl Papesch  
Review Team: 
Mark Neville 
Review Team: 
Graeme Still 
1982
 
Act 
Links 
ICad Report 
F3138746 
Media Articles 
Sunlive        NZ Herald         Stuff     
Information 
Environment Description 
Matakana Island is in the western Bay of Plenty. A long, flat barrier island it is 20 kilometres 
Official 
in length but barely more than 3 kilometres wide. The Island has been continuously populated 
for centuries by Māori mostly associated with Ngāi Te Rangi. 
the 
The Island has two distinct parts: 5,000 acres (2,023 ha) of farm and orchard land on the inner 
harbour, (where most of the population lives) and 10,000 acres (4,047 ha) of forest-covered 
coastal land exposed to the Pacific
under   Ocean. In addition, a smaller island, Rangiwaea Island, is 
located just offshore from Matakana's southern coast. It has a population of approximately 
200 people, and there are around 90 homes. 
Released 

 



1982  
Figure-1, Matakana Island viewed form Mt Maunganui (Mauao) 
Act 
The Island has three marae and protects the entrance to Tauranga. It is primarily covered with 
pine trees, although some land is cleared for the residents and has farmland and orchards. 
The Island's long, white sandy beach is popular with surfers and recreational boats who may 
BBQ on the shore. Public access to the island is via a ferry service out of Omokoroa on the 
western side of the Island. In addition, the forestry company operates its own ferry service 
Information 
between Sulphur Point, Port of Tauranga and a private wharf located on the southern end of 
the island. Fire and Emergency used this wharf and the forestry vessel to transfer assets to 
and from the Island. 
Official 
The fire occurred in first and second rotation forestry blocks, the second rotation block 
containing four to five year old seedlings.  
the 
 
 
 
under 
Released 

 



The Event 
 
Matakana Island. Day 1 (Sunday, 13 December 2020) 

At 15:20 on Sunday 13 December  2020,  a 111 call was received at the Northern 
Communications Centre (Comcen) reporting a fire at the beachfront near Panepane point on 
Matakana Island.  Additional 111 calls were received from people aboard boats and the 
mainland. 
1982
Act 
Information 
Official 
 
the 
Figure-2, Southern end of Matakana Island showing vegetation fire approximately 1 km 
north of Panepane point 
Comcen despatched the predetermined attendance (PDA) to a first alarm vegetation fire on 
under 
Matakana Island. Matakana Volunteer Rural Fire Force (MVRFF) and one Rural Fire Officer 
(RFO
) responded. Around the same time, a Fire and Emergency contractor (DPRF ), 
who saw smoke coming  from the island, placed a helicopter on standby. The Regional 
Manager's Advisor  (REGION )  was attached to the incident,  and a neighbouring Area 
Released 
Manager advised. 
On arrival, the 
 of MVRFF located the fire in a slash pile approximately 
100m from the beach. There were members of the public on the beach and recreational boats 
nearby. His risk assessment determined the fire was beyond the capabilities of his Brigade, 
requiring an air attack to suppress it before he could safely commit ground crews. As of the 
Incident Controller (IC), he provided a SitRep stating the fire was on the coastal margin and, 

 



although the wind was SW, fire was spreading fast toward the forest. He advised that he would 
not be commit ing his crew until an air attack had reduced the risk. 
At about 15:45, the Greerton pump (GREE751), water tanker (GREE7511) and command unit 
(GREE7518)  were despatched and  proceeded to Omokoroa to access the Island  via the 
commercial ferry service. RFO
 received a call from the MVRFF 
  to fire on the island 
and had Comcen  commit him to the incident. Responding from Whakatane,  he  instructed 
Comcen to stand down the Fire and Emergency appliances as he thought they would have no 
access to the island. 
The local procedure for responses to Matakana Island (pre-Fire and Emergency) requires the 
1982
SSO at Tauranga Station to contact the Deputy Principal RFO Pumicelands, to ensure both 
organisations are aware of the response and processes to be followed. The SSO Tauranga 

Act 
was not notified of the Greerton appliances' responding, thereby no contact was made. The 
Interim Fire and Emergency, Bay  of Plenty Fire Plan -  Part B Response -1 October 2020 
section 6 specifies the fol owing PDA during High Fire Danger.  

Information 
Official 
 
the 
RFO
 arranged for an Oceanea Air helicopter to standby and proceeded to Sulphur Point 
to set up initial Air Ops. Seeing the smoke, he  deployed three helicopters, Oceanea Air, 
Volcanic Air, and Heli Resources Murupara. They began firefighting operations, dipping from 
under 
the ocean  as  RFO
 performed the role of Air At ack Supervisor (AAS).  He  was  only 
communicating with the Lead Pilot as he could not establish communication with the IC using 
Incident Ground Radio Communication (IGC). The IC was amongst the forest on the Island, 
across the harbour,  some distance away.  RFO
 also  contacted  Tauranga Airport Air 
Traffic control to advise them of the aerial firefighting operation. The third helicopter was 
Released 
requested as one helicopter pilot was having dif iculties with his firefighting bucket. 
Coastguard took RFO
 and REGION  to the island. They met with the IC, and after 
receiving a briefing, RFO
 assumed the role of IC. He provided a Sitrep updating the fire 
size, progress and tactics. He planned to contain the fire using only air attacks. Ground crews 
and heavy machinery would be brought in the next day to mop up. A forestry company on the 
island, 
 offered to provide some heavy machinery, so one of their "Skidders" 
10 
 


was used to create firebreaks. Embers from the fire in the slash pile spread fire to scrub and 
stumps over a two-hectare area in multiple locations. These were suppressed using the three-
helicopters, which were stood down at dusk (21:00hrs). RFO
 and REGION  left the 
island at approximately 19:30, transferring command to the local 
. MVRFF patrolled the 
area, monitoring the fire during the night. 
under the Official Information Act 1982
Released 
11 



under the Official Information Act 1982
Released 
Figure-3, Fire weather data on the day of the fire, there had been no rainfal , the relative humidity was 
low and the temperature high. These conditions combined with light fuel and moderate breeze led to 
rapid fire spread and ember transfer. 
12 



 
1982
Act 
  Figure-4, change to an on-shore breeze driving the fire towards the forest and ash towards the 
Information 
city.  
Day 2 (Monday 14 December) 
Early the following day, the MRVFF reported the fire had flared up and jumped the containment 
Official 
lines. At about 06:30, the RFO
 put two helicopters on standby. RFO
 reported a 
wind change to SE  direction  and  reconnai
the  ssance would be conducted after 07:00 before 
firefighting recommenced. He requested the Eastern Bays tanker from Whakatane 
(EAST6071). Comcen also responded GREE7518 and GREE7511. REGION  returned with 
under 
RFO
 to advise on the availability of urban resources including the RCC. The use of the 
RCC was declined at this time. REGION  then queried whether the PRFO was going to 
attend, however RFO
 stated he had been in contact with the PRFO and they wont be 
attending.  REGION   then contacted the Area Commander to requesting some Senior 
officers to attend as he was concerned there was a lack of senior personnel on the incident 
Released 
ground.  
RFO
 deployed to the island as the Planning/Intel Officer using Fire Mapper to track fire 
progress and fire lines. He also wanted to make contact and work with Machinery Operators 
and Forestry Crews. 
The Area Commander directed two other Senior officers to respond with GREE7518 to the 
island to fulfil the Safety Of icer (ISO) and Logistics (LOGS) functions. Upon arriving, they 
13 
 


could not locate the IC to obtain a briefing, so they conducted their incident reconnaissance 
before updating the GREE7518 (ICP) hazard board. They established Matakana Command 
on Hume Highway. The ICP could not establish IGC contact with the IC so they resorted to 
cell phone communication. They also began the electronic Incident Action Plan (eIAP). 
At about 11:00, they located RFO
 and REGION  who were not wearing jerkins, so 
they were initially unsure of who was IC. The Senior officers at the ICP were surprised there 
was no IAP, hazard list or command structure documented anywhere. The ISO briefed them 
on the hazards and requested the IC initial the hazard board. The IC asked, "how often do I 
have to do this?" and was told he needed to review it approximately every hour.   1982
The LOGS Officer was surprised to find lots of rural people turning up in vehicles. He struggled 
to record and account for the large number of rural volunteer personnel arriving. He took 
Act 
photographs of licence plates as no system of personnel accounting had been established. 
LOGS asked IC what resources he wanted and got no answer. It transpired that IC had 
sourced resources by phone. No records of what was coming was provided to LOGS or the 
ICP staf . It appeared that requests for additional resources were ad-hoc and did not use the 
greater alarm system or refer to the fire plan.  
Information 
The IC requested an additional helicopter and a higher qualified AAS who arrived just after 
midday. 
RFO
, RFO
 and REGION  did a recce by helicopter. Incident ground mapping 
Official 
was done during this flight, however the information was not shared with the ICP staff on 
return, resulting in nothing being documented. 
the 
The ICP staff had difficulty displaying the incident ground layout and crew deployment on a 
map as RFO's appeared to be using a mixture of Avenza and Firemapper. Firemapper was 
under 
not functioning within the ICP.  
The IC's Sitrep stated; the fire involved four hectares of mixed vegetation and was being fought 
by three helicopters and two ground crews with heavy machinery cutting firebreaks.  
RFO
 as AAS was stood down at noon and replaced by another air attack supervisor 
Released 
who had higher qualifications as there would soon be four helicopters in the circuit. 
The Ngaruawahia tanker NGAR3311, GREER7511 and other pumping appliances were used 
for water shuttles. The crews said they were frustrated by the lack of CIMS structure, frequent 
command changes, and varying priorities. The entire scene was very disorganised. 
LOGS called the Waikato Area Commander to request the Canteen from Ngaruawahia. At 
about 16:00, people began leaving the island. LOGS and ISO were not aware of any plan for 
14 
 


the night.  At about 17:30, the command changed from RFO
 back to the CFO of MVRFF. 
P&I left at 18:00. At about this time, the Ngaruawahia Canteen unit arrived to provide meals 
for the 28 firefighters and support staff until 0200m. At about 19:00, ground operations ceased.  
Helicopters continued their aerial attack and were stood down at the end of  the  day  at 
approximately 21:00. On hearing this, RF
 recommended that air operations continue 
for two to three hours each day at dawn to prevent re-ignition. The IC ignored this. 
At 20:20 command changed to an authorised contractor, with a Timberland crew remaining 
overnight. This was not recorded in the IC log. 
There was concern that no Welfare Sector was established for an incident of this size. The 
1982
ICP  remained staffed by two firefighters who stayed overnight  within the vehicle,  and the 
Ngaruawahia crew slept under  their vehicle. They did this for four  nights  until  their CFO 
Act 
purchased a tent and stretchers. 
Day 3 (Tuesday 15 December) 
The  ISO  returned to the island  in the  morning. He and the ICP  crew established an IGC 
repeater near the southern end of the Hume Highway to boost IGC communications which 
had been questionable. This seemed to be due to undulating terrain, very dense forest and 
Information 
large distances. It was also noted there was a lack of understanding about radio procedure 
and usage and the local Brigade was using forestry provided IGC's. 
RFO
 returned to the island and assumed the IC role. His log reports no fire activity 
Official 
overnight. The IC's log ceases at 08:30 and refers to eIAP for ongoing logging of information. 
the 
Ground operations continued with crews working alongside heavy machinery to extinguish 
hotspots and widen firebreaks. Helicopters were placed on standby, and the skidder returned 
to logging work. 
under 
Some IMT members were not wearing identification, confusing as to who was IC. At times 
both the RFO
 and REGION  would give instructions to ICP staff. A Sitrep stated the 
RFO
 was IC and the REGION  was OPS. The message also noted that the incident 
was a controlled burn. 
 felt a lack of command 
unity as people in dif er
Released  ent roles changed frequently. 
RFO
 as LOGS/PLAN, organised forestry crews for the next day and requested the IC 
provide them with PPE.  These crews did not have the same level of PPE as Fire and 
Emergency personnel and expected it to be provided. This has ramifications such as correct 
sizing and the number of items required. 
15 
 


Each evening IC responsibility would resort to the CFO of the MVRFF. His crews patrolled the 
area and monitored the fire overnight. The ICP  would remain on the island  each night; 
however, communications were redirected to the MVRFF fire station. 
Day 4 (Wednesday 16 December) 
RFO
 returned to the island and assumed the IC role for the morning briefing before 
passing command to RFO
. RFO
 left the island later that morning. 
RFO
 tasked crews and appointed the ISO and sector supervisors. Ground operations 
resumed with forestry crews turning over hot spots, widening and blackening out fire breaks. 
A Sitrep from IC stated We have 30 personnel working out of two sectors, supported by two 
1982
bulldozers, a command unit and a tanker. RFO
reported appliances getting stuck in the 
sand and requiring the assistance of bulldozers. 
Act 
Cellphone communication was patchy, making communication between the mainland and the 
resources on island very difficult. A VSO brought drinking water and hygiene supplies to the 
island.  GREE7511 left the island that evening, returning the  next day. Command again 
transferred to the CFO with MVRFF monitoring fire overnight. 
Day 5 (Thursday 17 December) 
Information 
RFO
 continued as the IC. 
GREE7511 returned to island. Although there were no ICAD entries for this day  as no 
messages were passed to Comcen, the eIAP states 13
Official  firefighters were on site with one rural 
appliance and one bulldozer. In addition, the VSO delivered resources and the 
 
the 
 visited for a short time. 
At approximately 17:10, the Remotely Piloted Aircraft System (RPAS or drone) team travelled 
to the island on the forestry barge from Sulphur Point. A drone was deployed to identify and 
under 
locate hotspots. These operations ceased at 20:00, with no major issues encountered. The 
data the drones collected was shared with the IC and emailed to other interested parties. 
GREER7511 left the island to return the following day. 
Day 6 (Friday 18 December) 
Released 
At about 09:33 command  changed from CFO back to RFO
. However, this wasn't 
recorded in the incident log. 
The drones were re-deployed with the RPAS team report stated the following, 
"The following day(18th) the task was conducted promptly as per RPAS SOPs for these tasks 
and data was shown to the local contact and "sent out" to all relevant persons. RTU conducted 

16 
 


with no issues of note".  The  drone  team  also  mentioned the valuable  assistance  that  the 
MVRFF provided. 
The ICP was disestablished  and returned to Greerton Station along with GREE7511. 
The bulldozer operator, forestry crews, and EAST6071 continued overturning hotspots before 
transferring command to an RFO, a 
 contractor. MRVFF continued with patrolling 
the site. 
Day 7 (Saturday 19 December 2020) 
At 13:06, calls were being received by Comcen suggesting the fire had flared up.  1982
MVRFF reported they had a few hotspots they were dampening down, but about an hour later 
requested two helicopters as fire had jumped the firebreak. RFO
 noted that there was a 
Act 
two-hour delay in the arrival of the first helicopter. 
At 16:48, RFO
, EAST6701 and GREE7518 arrived back on the island, with the ICP 
being established on Hume highway at 18:00 with RFO
 as IC. However, with no AAS 
available and four helicopters now on site, only three were permit ed to fly. 
There were now three ground crews and bulldozers working in sectors A and C and helicopters 
Information 
dropping water.  An RFO raised safety concerns about water bombing with crews working in 
the vicinity. Water drops alone (hundreds of kilograms in weight) can cause severe injury if it 
lands on someone or can cause trees to become unsafe by breaking branches that crews 
unbeknown to them are working beneath. 
Official 
At 19:15, Comcen received reports from the public of smoke blowing over Tauranga and ash 
the 
falling onto properties. Also, a small fire broke out near the estuary, probably due to ember 
transfer, and was extinguished spontaneously by a crew. 
At 20:09 REGION  rang RFO
under   after having been notified from personnel on the island 
that the incident had escalated. REGION  advised RFO
 that he had made contact with 
the 
, now Service Delivery Advisor 
 
and vegetation SME and requested that the 
 attend the Incident as REGION   had 
serious concerns regarding the escalation of the incident. The 
 was somewhat reluctant 
Released 
at first due to not wanting to “stand on anyones toes” as there was already a structure and IC 
in place. 
Air operations ceased at 21:00, but bulldozers and ground crews worked through the night. 
 
 
17 
 


Day 8 (Sunday 20 December) 
RFO
 returned to the island and assumed the IC role. 
A diesel tanker was requested due to several appliances running low on fuel. 
At 11:00, a Sitrep was transmit ed stating two helicopters were operating in sector Yankee, 
with three ground crews, two bulldozers, one excavator. A spot fire was reported 200m SW of 
Hume highway and was extinguished. 
At 12:15, The 
 along with REGION , arrived at the incident with 
 becoming IC. 
Under his command the scene changed dramatically as he instigated the following: 1982
•  Reorganised the sectors to reflect the tactics and used natural boundaries as borders such 
as forestry roads 
Act 
•  Redirected ground crew tactics to focus on a direct attack 
•  Established a continuous water supply by positioning and using portable dams 
•  Had the VHF repeater moved from Hume road on the island and erected on Mt Maunganui 
itself. This allowed excellent radio communications across all the island and beyond back 
to Tauranga fire station. This wil  likely be adopted into the local procedure. 
•  Ordered a log processing machine and got it to work. This allowed for d
Information  amaged trees to 
be felled and used as per normal, minimising wastage and allowing some costs to be 
recovered by the forestry company and at the same time removing a hazard. 
•  Stopped some of the pointless bulldozer work on roadside 
Official 
•  Populated an IAP and prepared basic mapping for the next day 
•  Organised a "short" IMT for the next f
the ew operational periods that consisted of an IC, ISO, 
LOGS, OPS  and  three  Sector Commanders. Planning was  done by ICP  staff,  with 
improved mapping done remotely by a specialist. 
under 

 Senior Of icer took on the LOGS role. He located the IC, engaged with 
ICP crew and ISO. He sent Sitreps to other Area Commanders outlining the resources likely 
to be requested from their stations. 
The LOGS Officer identified the following: 
Released 
•  Volunteers had been sleeping in their vehicles and there were no ablutions or canteen 
facilities available other than back at MVRFF some kilometres away, which was not viable.  
•  There was no tracking of the contractor's equipment being used, so no costs could be 
estimated or controlled. 
•  ICP staff reported being told by the previous IC to make Sitreps up 
•  Handovers were poor or non-existent and weren't documented 
18 
 


•  There was no continuity in a plan as there were many changes of IC, nor was there a plan 
•  Apart from Daily Time Sheets (DTS) there was no system for tracking personnel or 
resources. 
•  There are two access points, the public ferry service out of Omokoroa and the forestry 
vessel via their own wharf, both many kms apart.  Nobody  was  recording arrival or 
departures and no cordon was established to keep the public out. The public were still 
bringing their private craft to the island. 
•  There was no medical evacuation plan  if the case of urgent medical treatment was 
required by those working on the island. One person stated they'd  used  one of the 
firefighting helicopters. This is not appropriate as commercial helicopters are not equipped 
1982
for such an event, and furthermore, it was never discussed with the pilots.  
Act 
At 13:30 LOGS requested the Hamilton Operational Support Welfare Facility. This trailer has 
hot showers, washing facilities and comes with two portable toilets.  
At 18:20, command change from 
 back to RFO
 
Air Operations ceased at 21:00, but ground crews continued to patrol the fireground. 
Day 9 (Monday 21 December) 
Information 
RFO
 returned to the island to fulfil the OPS role tasked with managing heavy machinery 
and Firemapper data. 
RFO
  attended the incident for the first time and took command  at 08:43. He 
Official 
immediately transmit ed a Sitrep st aing:  the fireground is quiet, crews being tasked  and 
the 
dispatched, current hazards are generic rural firefighting, using ground crews, bulldozers and 
air attack with five helicopters. We have nil requirements, external direct on the hot spots. It 
then explained the current IMT structure, including OIC Fire, OPS, LOGS, ISO and Air Ops. 
under 
At 14:38, another team arrived on the island and at 18:54 command changed again. 
A Sitrep was sent at 21:09,  stating that  ground crews were  dampening down hotspots 
throughout the night. 
Day 10 (Tuesday 22 December) 
Released 
At 09:58, a Sitrep from the IC, stated that night crews made good progress. 75 firefighters are 
at the incident targeting hot spots identified by drone. They are assessing in preparation for 
Air Operations later in the morning. Have three tankers, multiple dams, six rural appliances, 
eight five-person ground crews and heavy machinery at work. 
At 13:00, a portable pump was taken to the airport to be flown to the island at quite some 
expense. 
19 
 


Comcen requested a contact number for media enquiries and an update on fire size at 14:48. 
At 15:42, a Sitrep from the fireground stated "40 hectares blacking out" with ground crews and 
helicopter support. 
RFO
 took command as IC night shift managing night crews and activities. 
Air Operations ceased at 20:45 that evening. 
Day 11 (Wednesday 23 December) 
08:29 RFO
 took command. 
At 11:38, a Sitrep stated that there was a 40-hectare perimeter containing multiple hotspots 
1982
and subterranean fuel. One helicopter and two diggers were working. 62 personnel on-site in 
three sectors, two helicopters and one digger on standby on the mainland. It then detailed the 
Act 
IMT structure, hazards and welfare situation.  
This was followed by another one approximately one hour later stating that all aerial operations 
had ceased, three helicopters remained on standby at Tauranga Airport 
At 16:55, crews were rotated, and all firefighting activities had ceased. 
Information 
RFO
 took command 18:15 as IC night shift, with crews then patrolling and dampening 
hot spots until 07:00 the next day. 
Day 12 (24 December) 
Official 
The RPAS team started their operations at 00:50. During these flights' hotspot management 
ceased. 
the 
At 0700, incident command changed to a contractor 
 who is not recorded as 
an "Authorised" person under the Fire and Emergency Act 2017. This issue was raised during 
review team interviews as being a point of concern. 
under 
RFO
 resumed command at 08:23. 
By approximately 10:00, day crews and heavy machinery was operating in three sectors, and 
a first-aid area was established at the Matakana Island fire station. 
Released 
At16:06 RFO
 took command for the nightshift.  
Day 13 (25 December) 
RFO
 took on the role of Deputy IC and was to manage the heavy machinery. 
At 10:02 a message was sent by phone to Comcen stating: Change of IC at 18:00, K45 IC 
(RFO
), a crew of nine on the island and wil  be patrolling, monitoring and extinguishing 
any hotspots. Wil  give further update mid-afternoon, wil  be staying on the island for 24 hours. 
20 
 


A  Sitrep  at 12:24 from RFO
  stated:  wind forecast 45km/hr SW, RFO
  and 
RFO
 on-site,  a  crew of four  hot spotting, three  diggers and two  forestry crews on 
standby. 
Day 14 (26 December) 
The activities focused on managing the hotspots from this point of the fire until its end date of 
26 January 2021. Resources were slowly sent home, although several crews would still be 
rotated, consisting of Fire and Emergency staff and private contractors. There was also heavy 
machinery in use however, aircraft operations had ceased. 
For the last two - three weeks, after all resources had left the island, the MRVFF maintained 
1982
the monitoring of the fireground regularly. 
There was minimal information passed onto Comcen during this period  and 
Act no "Stop" 
message was transmit ed. 
Operations - use of Aircraft 
On the first day of the incident a suitably qualified person performed the role of AAS. He was 
unable to establish radio or phone communication with the IC on the island so he received no 
Information 
briefing. He was unable to observe the incident ground, from his location at Sulphur Point, so 
his only reference was via his communication with the lead pilot (praised by RN). This raises 
the question of tactical coordination as the AAS may not know whether ground crews and 
heavy machinery were also deployed. (5.5 Operations Handbook) 
Official 
RFO
 and RFO
 expressed opinions that aerial operations should have continued 
the 
longer for a few hours each day for the next five days with ground crews to ensure complete 
extinguishment.  In addition, some  RFOs had concerns regarding the effective use of 
helicopters as lines carrying monsoon buckets were too short. This made it dif icult for pilots 
under 
to gauge the effectiveness of their drops. There were also some safety concerns raised related 
to water-bombing trees  causing  "hang-ups"  by damaging branches creating a danger for 
ground crews. It is also an inefficient use of water as it is disbursed by branches and may not 
reach the intended target.  
Feedback also mentione
Released  d the inappropriate use of helicopters to transport a portable pump 
from Sulphur Point to the fireground and extinguish small fires beside the roadway. This was 
seen as an expensive way to transport equipment, primarily as the forestry vessel was still 
operating and was close. As for the roadside extinguishment, this could have been achieved 
with handlines. There was also concern about the number of helicopters placed on "standby" 
versus their practical use and its costs. 
Other feedback 
21 
 


The review team were told of several other issues from various people interviewed, they were: 
•  There was an Ineffective and uncoordinated use of resources. An example was the 
Murupara rural crews who were ready to respond but told to stand-down. They were then 
requested to be prepared for the next day. Meanwhile, 
 Forestry crews worked 
for up to 23 hours due to poor resource coordination. 
•  Machinery and vehicles were unsuitable for tasks. For example, the review team was told 
the bulldozers were too large and skidders were used to create fire breaks. However they 
spread and buried burning material. 
•  Helicopter bucket lines were not set up correctly for the intended use resulting in ineffective 
1982
water drops. 
•  Several Fire and Emergency vehicles lacked ground clearance or didn't have four-wheel 
Act 
drive capability. 
•  USAR has  resources that could have been quickly deployed for habitat and welfare, 
however, these were not requested. A poor briefing to the Ngaruawahia Fire Brigade who 
provided the canteen made it very difficult for them to cater as they were not advised 
numbers they needed to cater for and for how long. In addition, there was dif iculty locating 
a suitable vehicle to tow the ablutions and welfare trailer  from Char
Information  twell Station in 
Hamilton. 
•  Most of the feedback received was focused on the poor management of the incident. The 
CIMS format wasn't properly adopted and the incomplete IMT structure led to functions 
Official 
not being performed. There was  also  a lack of accountability. Gaps in the command 
structure (and lack of formally assigned roles) meant that briefings were poor or non-
the 
existent. There was confusion over who was in charge and when. Resources were not 
recorded or tasked effectively; therefore they were not catered for in terms of welfare and 
safety and their relief was poorly coordinated. 
under 
•  There was no expense tracking system implemented, resulting in invoices being sent for 
payment that region staff had no idea what they were for.  
•  Communication was poor. Sitreps to Comcen and the ICP were irregular and incomplete. 
Resource requests did not use the appropriate methods and were therefore ad-hoc and 
Released 
uncoordinated. 
•  Several  Fire and Emergency Volunteer personnel who  attended for prolonged periods 
were promised payment for their work that was not within policy. Some of these people 
changed or cancelled holidays and work plans to assist at the event on the understanding 
they would be paid.  
•  Comcen Managers and Operators were frustrated with the lack of information provided to 
them. They didn’t get regular Sitreps and had to try to contact Senior officers themselves 
22 
 


to get updates that had to be passed on to others that requested it. This also hampered 
the media being able to give accurate media releases. In this case, they had no idea what 
appliances (except those fitted with ALPS) and other resources were on the island. Nor 
did they know when the last appliances left or when the event had closed. 
Review 
This section outlines the findings from the operational review investigation based on the 
investigation's terms of reference  and expectations. Generally, the findings are grouped 
chronologically under the "4Rs" headings Reduction, Readiness, Response and Recovery. 
1982
The Operational Review team measures compliance against Fire and Emergency Operational 
Instructions and Policy. 
Act 
Reduction 
Inter-agency and Stakeholder Relationships 
Our findings 
Information 
Prior to the formation of Fire and Emergency, the rural fire authority managed relationships 
with landowners, forestry companies and service providers, including owners of heavy 
machinery and aircraft used for firefighting. Since then, there has been very lit le contact 
between Fire and Emergency and the island except for VSO support to the Brigade. 
Official 
The local Iwi were engaged through the Matakana brigade. However, the review team found 
the 
no evidence of other agencies being involved or briefed despite concern about smoke drift 
from the island to the city of Tauranga. Also,some of the local Senior officers were not fully 
aware of the situation. Furthermore, the review team found an unwil ingness by a number of 
under 
the RFO’s to share  intelligence gathered during reconnaissance flights.This information 
should have gone to the ICP crew for documenting and populating a IAP. Further concerns 
emerged when the fire outbreak occurred, and the 
 struck resistance from the 
 rather 
than a wil ingness to engage. 
Released 
Fire Cause and Determination 
Our findings 
A suitably qualified fire investigator was assigned, and an investigation carried out. The report 
was not completed at the time of the debrief. The interim findings agreed with statements from 
 of the MVRFF, i.e.the fire had a single point of origin and started in a slash pile 100m 
23 
 



from the beach  and close to where members of the public often land.  The investigator 
mentioned there was no attempt made to protect the suspected area of origin. 
Fire Season Promotion 
Our findings 
The review team found "Check it's alright before you light" website information was constantly 
updated for the entire zone. However, the information on the website dif ered from the private 
notices displayed on the island intended for the public. The private notices were erected by 
the Forestry Management Company and determined what activities could take place. 
Nonetheless, it was a high fire danger and any ignition sources needed  to be managed
1982  
accordingly. 
Act 
 
Information 
Official 
Figure-5,  Fire condit
the ions on the day of the fire starting 
 
Community Preparedness 
under 
Our findings 
A project had been undertaken to ensure all homes on the island had working smoke alarms.  
The MVRFF was established by the forestry company on the island and supported by the 
National Rural Fire Authority prior to the formation of Fire and Emergency. Since then, Fire 
Released 
and Emergency  have  established a relationship with the forestry company  and provided 
support to the fire force with vehicles, PPE, some training and VSO support. 
The main community isn't located within or close to the forest, but on adjacent orchards and 
farmland. However, there are a few occupied dwellings in and around the old timber mil  site 
quite close to the plantation.  There was concern during the incident regarding this small 
24 
 


community and its proximity to the fire if the wind changed direction; however, the IC didn't 
deem an evacuation necessary and kept them informed of any progress. 
Readiness 
Operational Skills Maintenance (OSM) compliance 
Our findings 
The team found that the local Brigade had only recently completed some unit standard training 
to respond to wildfire and other emergencies such as medical response. Although the CFO 
and DCFO are "Authorised" persons there was no evidence of training maintenance records. 
1982
It was assumed forestry crews had the appropriate training for the tasks they were performing; 
Act 
however, the review team didn't have access to these.  
As for the Senior officers who performed IMT roles, there was no available evidence of the 
skil s other than their participation (or not) in Region simulated exercises (SIMEX). 
Those performing firefighting roles and other support positions performed their tasks to a high 
standard. 
Information 
Pre-incident Planning and Intel igence 
Our findings 
Matakana Island had a tactical plan, "Tauranga Kawerau Fire District – Local Procedure No. 
Official 
8 Matakana Island Response" for accessing the island, which has no date. The Interim Fire 
the 
and Emergency Bay of Plenty District Fire Plan – Part B – Response – 1 October 2020 was 
known to at least one RFO and he consulted it regularly. Other Senior officers were unsure of 
its contents. 
under 
The Region ran a plantation fire SIMEX prior to the fire season, however, several Pumicelands 
staff opted not to participate fully and left after a short time on the first day. The management 
process, structure and learnings from this SIMEX could have been easily adopted for this 
incident.  
Released 
Water Supplies 
Our findings 
The  island  has  minimal  freshwater supplies but is surrounded  by the sea. There is no 
electronic record of the location of freshwater static water supplies. A water  shuttle was 
established using a portable pump from the ocean adjacent to the forest company's wharf to 
fil  and maintain static water supply points constructed by crews during the incident. These 
25 
 


were positioned depending on fire location and transport routes. It was reported to the review 
team that  some  vehicles  became stuck in sand,  requiring assistance from a bulldozer. It 
appears the driver of one tanker refused to enter a soft sandy track when instructed to by the 
IC, and when a replacement went instead, it got severely stuck. Due to the sandy nature of 
the terrain, four-wheel-drive vehicles were best suited for water shuttle duties. 
The review team was also made aware of helicopters being tasked to fil  dams with their 
buckets, which was inefficient. In addition, some believed it brought unnecessary risk to those 
working below.  
A Water Supply Of icer was never appointed to manage supplies, and it was all done ad-hoc. 
1982
Response 
Act 
Initial Mobilisation and Comcen actions 
Our findings 
Comcen processed the call and responded appliances in a timely manner as and when 
requested. All notifications were actioned appropriately. The IC did not use the greater alarm 
system to request additional resources which is often the case in the natur
Information  al environment. 
However, the various IC's didn't adhere to the BOP Response Plan and asked for any 
resources ad-hoc. There were times when some resources responded from greater distances 
when closer appliances and crews stayed on their stations. This resulted in gaps in resourcing, 
Official 
delays, and aspects of incident management being overlooked.  
the 
Sitreps to Comcen were irregular, and many were passed by phone or email rather than by 
LMR. There were some days when no messages were sent from the incident ground, so no 
one other than those present had any idea of progress being made or any activities taking 
under 
place. 
Safety, Health, and Wellbeing 
Our findings 
No injuries or near misses were recorded in the safe@work system, nor were the review team 
Released 
advised of any injuries or near misses 
Although ISO's were appointed at various stages of the incident, they were not necessarily 
the right personnel for the task. The review team heard from several people who did the role 
that they were also given other duties to complete concurrently. In addition, the first  ISO 
appointed had little engagement with the IC and did not feel that hazards identified were taken 
seriously. 
26 
 


Due to the lack of a formal structure being implemented, for the scale and duration of this 
incident,  welfare was not managed effectively. The team received several examples of 
personnel not being able to access ablution facilities, no sleeping arrangements for personnel 
who had to stay on the island overnight, no monitoring of hours being worked and so on. 
There was no evidence of a safety plan being developed nor consideration of first aid if an 
injury occurred. The review team were advised that the thought was, if something happened, 
they would use a helicopter to ferry the injured or unwell person to the mainland. 
The review team could find no evidence of applying the "safe person concept" or LACES or 
any other risk analysis. At one stage, an expert in forest firefighting refused an instruction that 
1982
would have put his team at risk within the plantation due to the IC not understanding the risks 
this fire involved. 
Act 
Two-wheel drive vehicles were ferried to the island to support fire operations. Due to the nature 
of the roads, these vehicles were not suitable, and some got stuck in soft sand. When arriving 
on the island, drivers were not briefed, provided a comprehensive map of the location of the 
fire  or  warned of potential hazards.  Two vehicle collisions were captured on ICP  video, 
however, there is evidence these were reported. 
Information 
The RPAS team mentioned the proximity of the unstaffed ICP to the fire on 17 & 18 December. 
 
Incident Management and Team Structur
Official e (IMT) 
Our findings 
the 
 of the MVRFF was the first to arrive at the scene and very quickly determined his 
brigade and their resources were inadequate for the quickly spreading fire they confronted. 
under 
Understanding their capability, the 
 then rightly requested assistance. 
From this stage onwards until many days later, the incident was managed on an ad-hoc basis 
with no proper management structure put in place that reflected the incident at hand. This led 
to confusion as other responders arrived on the island. They expected to find a management 
Released 
structure and that personnel would be appointed into IMT roles and be appropriately identified. 
They also expected to see an incident action plan and a personnel accounting system in place. 
Furthermore, arrivals expected to receive a briefing that included the strategy, record of the 
resources assigned to the incident, hazards and hazard mitigation steps, however,  they 
weren't briefed at all. 
27 
 



In fact, they got a fireground with individuals working in their area with no strategy or plan to 
provide guidance, doing what they thought was best at the time.  
There were Sector Commanders in place, but there wasn't any communication between them 
or the helicopters operating within the various sectors. Some noted that because the pilots 
weren't briefed or presented a plan, they dropped water where they assumed it was required.  
The lack of a plan and management structure also confused  replacement  Senior officers. 
Having no plan or documentation of events resulted in many assumptions of things being 
done, crew location, resources on the island, and what was required going forward.   
1982
Act 
Information 
Official 
the 
 
Figure-6, Aerial footage of the fire  
The 
 did not consider it necessary to support the 
. Unfortunately, this was 
under 
probably an error as the 
 did not have the knowledge and experience to make the right 
tactical decisions. There did not appear to be a strategy other than to extinguish the fire using 
firefighting buckets. Water drops alone wil  not extinguish a fire; it relies on skil ed ground 
crews who have a good understanding of deep-seated fires to follow the drops and turnover 
the ground. However, the fast deployment crew with these skills from 
 based in 
Released 
Murupara were stood down on day one. If they had attended, they could have commenced 
this work and supported the original suppression activities. The review team were told these 
actions alone could have had the fire fully extinguished in a couple of days saving considerable 
expense. 
At one stage the on-call 
 for Bay of Plenty Coast became so concerned due to 
the information from the island not aligning to what he could visually see and public reports of 
28 
 


ash falling on properties within the city of Tauranga. He elected to visit the island. It wasn't 
until the arrival of the 
 that things started to change. Being an extremely experienced 
campaign fire person, the 
 immediately established an IMT structure with the resources 
he had at hand. The first role he appointed was LOGS who immediately set about managing 
the crew rotation and habitat facilities for those staying on the island. 
There appear to be minimal field notes, and very few Sitreps. This lack of information meant 
that  Comcen  did not escalate the incident above a first alarm level despite numerous 
appliances and approximatley 100 firefighters on the ground at one stage of the event. 
Normally at a large incident like this a finance person would be allocated a position within the 
1982
IMT to allocate a subledger, manage bil ing, invoicing, and  track expenses. No such person 
was given this task resulting in Region  staff paying contractors, aircraft operators, heavy 
Act 
machinery providers and so on weeks and months after the event. There was no way to 
confirm the legitimacy of the claims. The total cost for this event was considerable.  
Firefighting Mediums 
Our findings 
Information 
The initial choice to suppress the fire using an aerial attack was the correct option considering 
the  dry conditions, isolated  location,  variable breezes and  proximity  to the pine forest. 
However, this tactic needs to be followed up by crews with handlines and proper tools who 
Official 
understand the mop up process, particularly in the island sandy soil terrain that allows for 
deep-seated fires to burn and maintain its high temperatures. It seems a lack of experience 
the 
dealing with a subterranean fire in tree roots in windy conditions allowed fire to rekindle and 
spread days after it was considered extinguished. Some of the heavy machinery was not fit 
for the work intended for them and some of the operators had not been trained in firefighting 
under 
or been adequately supervised. This resulted in the careless construction of firebreaks, where 
burning material was buried or moved to the wrong side of the breaks, allowing for fire spread.  
Operational Competence 
Our findings 
Released 
Forestry firefighters were experienced and demonstrated a high level of competence. The 
Matakana Volunteer Rural Fire Force were among those that did not have the same level of 
experience or training. 
 made sound risk management decisions and called for 
appropriate assistance. 
29 
 


Generally built and natural environment Officers showed a lack of familiarity with each other 
and their respective incident management systems and procedures. They had difficulty 
communicating and tended to operate in isolation. 
It also appears that at least one unauthorised person who is not part of Fire and Emergency 
was appointed as IC. 
A Senior Of icer accompanied the IC on the initial response. However, it is unclear what advice 
he gave the IC about structuring the incident and working with Fire and Emergency. 
Incident Ground Facilities and Cordons 
1982
Our findings 
Act 
The initial ICP was established on day two by Senior officers that travelled to the island with 
the HCU at the direction of their Area Commander. They received no direction from the IC as 
he could not be contacted. When the IC and OPS arrived at the ICP the Senior officers were 
surprised to hear there was no IAP, hazard list or organisational chart. One of the Senior 
officers had done a risk assessment and asked the IC to sign it. The IC was unfamiliar with 
this requirement. 
Information 
Access to the island was by commercial ferry, yet no one was assigned to record resources 
coming and going or  restrict access by the general public. In addition, welfare, including 
emergency medical, rehabilitation, ablutions and accommodation for  responders,  was 
Official 
inadequate for the duration of the initial incident. 
the 
Incident Ground Communications 
Our findings  
under 
Communication with the island was mainly by cellphone as attempts to contact the IC by radio 
were unsuccessful. Radio communication on the island was hampered by either handhelds 
not being used correctly, i.e. being on the wrong channel, a mix of both Fire and Emergency 
and Forestry company radios being used simultaneously, and the high density of trees.  
Released 
A repeater was set up near the initial ICP location close to the old timber mil  site; however, 
the terrain  meant it wasn't a suitable location for repeater coverage. Eventually,  a VHF 
repeater was positioned on the summit of Mount Maunganui, which enabled effective radio 
communication throughout the incident ground and covered the whole island and beyond. 
During the testing phase of this site, Omokoroa (mainland from the western side of the island) 
and the Tauranga fire station communicated on handheld IG radios very clearly. However, the 
30 
 


investigation team found  no evidence of a  communication plan being formulated for the 
incident.  
Senior Officer Notification and Response 
Our findings 
Appropriate notifications were made to the on-call Senior officers, and their response was 
timely.  Senior officersSenior officers,  REGION   (although not on initial response)  and 
RFO
 responded to the incident on day one. It appears RFO
 occupied the role of 
IC however, REGION  was omit ed from any command role. Furthermore, other responses 
1982
by Senior officers were delayed as the extent of the incident was not apparent due to a lack 
of  information being passed from the incident ground.  It also appears the Senior Officer 
Act 
responses were mainly organised between themselves via phone calls. 
Personal Protective Equipment (PPE) 
Our findings 
The PPE worn by Fire and Emergency staff performed as expected with no issues reported 
Information 
except for the weight of structural helmets being worn by some for prolonged periods. 
There were two other concerns raised to the review team; 
Non-Fire and Emergency personnel such as forestry teams not having the appropriate PPE 
Official 
and having Fire and Emergency provide it. Fire and Emergency don't have a cache of spare 
vegetation PPE available and have no w
the  ay of knowing the sizes non-Fire and Emergency 
crews require. These teams should arrive with their own kit, including radios. 
There were several reports of firefighters returning home wearing contaminated PPE. No 
under 
decontamination or replacement PPE was available for crews who were leaving the 
fireground. They mostly returned wearing soiled clothing in their appliances and washing it at 
home. 
Recovery 
Released 
Recovery Plan 
Our findings 
There was no written recovery plan for this event, nor was a Recovery Manager appointed 
within the IMT. In some way, recovery occurred at the forestry company's initiative when they 
31 
 


started harvesting the trees affected by fire while operations were stil  occurring. This is not 
uncommon as trees begin to deteriorate after a short time when affected by fire and become 
no longer useable or have no monetary value. 
Incident Debrief 
Our findings 
The review team found no evidence of  an  appropriate  debrief occurring involving 
representation from all of those involved in the event. It appears some individual teams were 
debriefed, but there was no invitation extended to the built environment crews who had made 
1982
a significant contribution to this incident. 
MVRFF and Fire and Emergency requested a debrief but nothing was arranged. MVRFF had 
Act 
their own in-house debrief and published document for each brigade member. 
Conclusion 
The fire occurred on Matakana Island, near a place the locals know is well used by those 
visiting on their private craft. The ignition point is considered to have been in a pile of slash 
Information 
approximately 100 meters from the beach on the north-eastern coast near Panepane Point. 
On arrival at the scene, 
 of the MVRFF considered the fire to be well beyond his 
brigades' capability and rightly ordered an aerial attack using helicopters with buckets. The 
Official 
success of the initial aerial attack gave the impression the fire would be easily extinguished, 
and the incident would remain small. How
the  ever, the plan for ground crews to complete mop-up 
in one day was ambitious, and the risk of rekindling was underestimated. 
The 
 who took command did not establish an appropriate incident management 
under 
structure or incident ground facilities due to a poor risk assessment and a lack of experience 
of fires of this type. Advice to extend the duration of aerial operations and use thermal imaging 
was ignored.  A week later, the wind speed increased, the fire rekindled and grew rapidly, 
moving into the pine tree plantation. The review team heard from a number of officers 
interviewed that advice they tried to provide was ignored. This lead to frustration and further 
Released 
disconnect between teams – rural, urban, support and forestry teams. 
The lack of a suitable IMT meant several key actions and tactics were overlooked, resulting in 
a prolonged event lasting some weeks that involved assets and personnel responding Region-
wide and beyond. It also caused disgruntlement amongst crews who were lacking 
refreshments, welfare facilities and somewhere to sleep. Some of those attending opted to 
cancel or move holidays to ensure continuity of the service they provided and were promised 
32 
 


payment or employment subsidy to do so. This was later retracted; however, the Region 
Manager rectified the situation and settled all claims.  
The impact of the subsequent fire was not limited to the island as there were complaints of 
smoke and ash affecting parts of Tauranga City. 
The crews that attended worked extremely hard under challenging  conditions  when  they 
should have been with their families. The review team believe from the evidence gathered and 
expert advice that had a suitable IMT been established this incident would have been resolved 
in a few days. This would have put an IAP in place, had the appropriately skil ed people there 
in a timely manner, had the welfare, habitat and other resources needed to support the 
1982
incident, and ensured teams were fully rested between operational periods. The personnel 
involved would have been home earlier as the fire would not have flared up a second time.  
Act 
 
 
Information 
Official 
the 
under 
Released 
33 
 






Review Authorisation 
This report has been authorised by Operational Efficiency and Readiness: 
Everything in this statement is true to the best of my knowledge and belief, and I made the 
statement knowing that it might be admitted as evidence for the purposes of the standard 
committal or at a committal hearing and that I could be prosecuted for perjury if the statement 
is.  

ANC Trevor Brown 
ANC David Guard 
National Manager Operational Efficiency 
Manager Ngā Tai ki te Puku Region  1982
 
Review Sponsor 
 
Act 
 
 
 
 
Information 
 
Approved for Publishing 
 
Official 
  
the 
 
 
under 
 
 
 
 
Follow Us (Click icon)
Released 
 
          
 

34 
 

Document Outline