This is an HTML version of an attachment to the Official Information request 'Communications with Ella Yelich-O'Connor'.



 
 
 
 
 
 
 
Authority to act  
 
Complete this form to authorise someone to act on your behalf 
 
 
Your details: 
Name: ………………………………………………………………….. 
 
Date of Birth: …………………………………………………………….. 
Email: 
 
Address:…………………………………………………………………………… 
 
 
Phone contacts including mobile: ……………………………………………….. 
 
 
Your nominated person: 
Please enter the details of the person you’d like to give authority to act on your behalf 
 
Full name: 
Relationship to you: 
Address: 
Email: 
Phone contacts including mobile: 
 
Declaration: 
 
• 
I authorise Ministry of Business, Innovation & Employment (MBIE) to act on the 
instructions of my nominated person 
• 
I understand that MBIE is not responsible for any actions of my nominated person 
using this authority 
• 
I understand that this authority comes into effect from the date MBIE receives this 
form 
• 
I understand that I am giving my nominated person authority to access my 
information by telephone, email and letter 
• 
I understand I can write to or call MBIE at any time to cancel this authority, and 
MBIE will only cancel this authority if I ask them to in this way. Cancellation will not 
be effective until received by MBIE. 
 
 
Signature: 
 
 
 
                                         Date:  
 
 
 
Please attach a copy of identification with this form (eg. driver’s licence and/or 
passport) which proves your and the nominated individual’s identity.  
 
When we collect, use and store information, we comply with the Privacy Act 2020. For 
further details see MBIE’s privacy policy, available at www.mbie.govt.nz/privacy/