This is an HTML version of an attachment to the Official Information request 'Guidelines/procedure for the management/prevention of persistent Postsurgical Pain'.

Type: 
Document reference: 
Manual Classification: 
Policy 
1811 
Administration  
 
and Clinical 
Title: 
Effective date: 
Suicidal or deliberate self-harm thoughts or behaviour, 
01 August 2015 
management of patients 
Facilitator sign/date 
Sponsor authorised sign/date 
Process authorised sign/date 
Version: 
Page: 
 
 
06 
1 of 8 
Wayne de Beer 
Tom Watson 
Mo Neville 
Document expiry date: 
Specialist, Mental Health 
Chief Medical Advisor 
Director of Quality & Patient 
01 August 2018 
and Addictions 
Safety 
 Waikato DHB, July 2020 
 
1.     Preamble: 
 
This policy sets Waikato District Health Boards (DHB) standard for the 
appropriate management of patients who have suicidal or deliberate self-harm 
thoughts or behaviours. 
Suicidal or deliberate self-harm (DSH) may result from a wide range of causes, 
not necessarily mental illness. It is acknowledged that, in general, people who 
have attempted suicide or deliberate self-harm have done so as a result of 
psychological distress. 
This policy assumes that staff members involved in the assessment of the people 
who have attempted suicide or engaged in DSH have the required knowledge and 
competencies to deal with this condition.   
This policy relates to any Waikato DHB clinical and administrative settings 
(excluding the Mental Health & Addictions Service (MHAS) which have other 
supporting policies and procedures in place) 
  
2.    
Policy 
The Waikato DHB policy for management of patients who have suicidal or deliberate self harm 
thoughts or behaviour is that:  
  All patients who have suicidal or self-harm thoughts or behaviour must have a physical 
and mental health assessment completed at the earliest opportunity. 
  All patients who have suicidal or self-harm thoughts or behaviour must be cared for in a 
way that minimises the risk to the patient / client. 
 

 
3.     Authorisation 
 
 
As signed above on behalf of the Chief Executive. 
 
 
 
 
Disclaimer: This document has been developed by Waikato District Health Board specifically for its own 
use.  Use of this document and any reliance on the information contained therein by any third party is at 
their own risk and Waikato District Health Board assumes no responsibility whatsoever. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


Document 
Effective date: 
Expiry date: 
Page: 
reference: 
01 Aug 2015 
01 Aug 2018 
2 of 8 
 
1811 
Title: 
Type: 
Version: 
Authorising initials: 
Suicidal or deliberate self-harm thoughts or 
Policy 
06 
 
behaviour, management of patients 
 
Flowchart for referrals to mental health services for people presenting to Waikato DHB 
secondary and tertiary services general health services with self-harm behaviour and/ or 
thoughts of suicide 
 
 
Person presents with self-harm behaviour and/ or thoughts of suicide to: 
 
Community health services, Waikato Hospital (including ED) services, 
 
Tokoroa, Te Kuiti, Taumarunui Hospitals, Matariki and Rhoda Read 
Continuing Care Facilities.      
Triage assessment by suitably knowledgeable 
non-specialist clinician: Risk; mental state; 
context of behaviour and capacity to consent & 
consents to MHAS service assessment      
Refer for urgent 
specialist MH 
service 
Yes  
 No 
assessment?  
 
Y/N 
Hamilton Community Health 
 
Services Refer to: 
Adult - Contact Crisis Assessment Home 
Refer to GP/ primary 
Treatment on 0800 50 50 50.  
care for follow up 
Under 18 Years  
Mon to Fri, 08:30 -16:30
 – contact Nga 
Ringa Awhina on 0800 999903.  
Waikato Hospital Refer to 
Mon to Fri, 08:30 -16:30: consult liaison, 
222 Pembroke Street or via switchboard 
or on ext. 94924 
 
After hours
 contact Crisis Assessment 
Home Treatment via switchboard, ext. 
22405 or 0800 50 50 50  
Rural Hospital and Community 
Based Services Refer to: 
Thames - 
Mon to Fri, 08:30 -16:30
 contact 0800 
080339 
Te Awamutu, Tokoroa, Te Kuiti and 
Taumarunui, Matariki and Rhoda 
Read Continuing Care Facilities –  
Mon to Fri, 08:30 -16:30
 contact 0800 
154973 
 
After hours
 - contact Crisis Assessment 
Home Treatment via switchboard or ext. 
22405, 0800 50 50 50 


Document 
Effective date: 
Expiry date: 
Page: 
reference: 
01 Aug 2015 
01 Aug 2018 
3 of 8 
 
1811 
Title: 
Type: 
Version: 
Authorising initials: 
Suicidal or deliberate self-harm thoughts or 
Policy 
06 
 
behaviour, management of patients 
 
Appendix A 
1.  Standards 
 
  It is expected all staff will respond in a timely and professional manner to 
any people presenting with an attempted suicide attempt or engaged in 
DSH. 
  Staff members are required to conduct a comprehensive assessment and 
must include a physical examination and other physical investigations 
deemed necessary. 
  Staff members who conduct a culturally appropriate assessment of 
people with suicidal or DSH behaviours must be familiar with, and be 
guided by New Zealand Ministry of Health’s Best Practice Evidence-
Based Guideline: The Assessment and Management of People at Risk of 
Suicide. 
(http://www.health.govt.nz/system/files/documents/publications/suicide_g
uideline.pdf 
)  
   Consult Liaison/ CAHT and ED staffundertaking assessments have 
access to Te Puna Oranga (Māori Health Service) Kaitiaki (General 
Hospital) and Kaitakawaenga (Mental Health) to assist with culturally 
appropriate interviews and assessments.  
  The assessment must include an analysis of immediate risk and 
treatment plans tailored according to estimated future risk. 
  When staff are uncertain about the safety risk of the patient while waiting 
further psychiatric assessment (e.g. admitted to a medical or surgical 
ward for medical observations), constant observation of the patient may 
be necessary.   
  Where expert opinion is required staff members must refer to Mental 
Health & Addiction Services (MH&AS) for assistance and further 
management. MH&AS must be involved with the assessment when staff 
members request a Mental Health Act (MHA) assessment, admission to 
the Henry Rongomau Bennett Centre (HRBC) or support and observation 
in the medical / surgical setting. 
  Staff may use either the referral form [R1050HWF (W19)] or the 
electronic referral for Consultation-Liaison Psychiatry   
 
1.1.  Role of Mental 

The role of Mental Health and Addictions Service is to provide the 
Health and 
professional assessment of any patient who presents to Health Waikato 
Addictions 
facilities requiring treatment for suicidal or deliberate self-harm thoughts or 
Service 
behaviour. 
 

Mental Health and Addictions Service can provide advisory information in 
relation to: 

Specialist assessment of the risk for further suicidal and deliberate self-
harm thoughts or behaviour 

Where and how to admit (if necessary) 

Implementation of the Mental Health (Compulsory Assessment and 
Treatment) Act 1992.  

Strategies to assist staff in the clinical management of the patient, 
including observation levels / patient watching.  

Treatment options during admission or post discharge. 

All services within the Waikato DHB can access mental health and 
addiction expertise, 24 hours a day, seven days of the week. 


Document 
Effective date: 
Expiry date: 
Page: 
reference: 
01 Aug 2015 
01 Aug 2018 
4 of 8 
 
1811 
Title: 
Type: 
Version: 
Authorising initials: 
Suicidal or deliberate self-harm thoughts or 
Policy 
06 
 
behaviour, management of patients 
 
 
 
 
 
 
 
Waikato Hospital: ED, In-patient services (0800-1600 hours)  

Consult-Liaison (CL) Psychiatric Service  

Monday to Friday 0800-1600 hours.   

Phone: 94924 

Fax: 94926 
 
After Hours (1600-2330 hours) 

Crisis Assessment and Home Treatment (CAHT) Team  

Phone 0800 50 50 50 or contact via switchboard 
 
       After Hours (2330-0800hours) 

contact the Duty  Co-ordinator 

Henry Rongomau Bennett Centre  
Pager 20097 
 
Waikato Hospital: Outpatient clinics and peripheral satellite services 
(0800-1600 hours) 

Crisis Assessment and Home Treatment (CAHT) Team  

Phone 0800 50 50 50 or contact via switchboard 
  
After Hours (1600-2330 hours) 

Crisis Assessment and Home Treatment (CAHT) Team  

Phone 0800 50 50 50 or contact via switchboard 
 
 
Community Hospitals, Matariki & Rhoda Read 

Work hours - Monday to Friday 0830-1700 hours. 

Contact the local Rural Mental Health and Addictions Service 
 
After hours (1700-0830 hours)  

Crisis Assessment and Home Treatment (CAHT) Team after hours 

Contact details as above 
 
Te Puna Oranga (Māori Health Service)  
Kaitiaki and Kaitakawaenga Frontline contact numbers: 

23508 (Waikato DHB ) , 25101 (Taumarunui), 25229 (Thames) 
 
2.  Responsibilities of staff when a patient with suicidal or self-harm thoughts or 
behaviour wants to be discharged or decline treatment 
 
  Staff at point of clinical contact should seek advice regarding any situations 
falling outside the ones listed below in Appendix A, 2.1 – 2.4, from the 
operations / duty manager / site coordinator or legal advisor.  
  Decisions and clinical rationale must be documented in the clinical record 
including the application for assessment and treatment under the Mental 
Health (Compulsory Assessment and Treatment) Act 1992 if required. 
 


Document 
Effective date: 
Expiry date: 
Page: 
reference: 
01 Aug 2015 
01 Aug 2018 
5 of 8 
 
1811 
Title: 
Type: 
Version: 
Authorising initials: 
Suicidal or deliberate self-harm thoughts or 
Policy 
06 
 
behaviour, management of patients 
 
2.1.  Patients who 
  This is considered an emergency situation and treatment that will preserve 
have not been 
the life of the patient can be provided without consent as per the Waikato 
assessed by 
DHB Informed Consent policy. 
Mental Health 
  The responsibility for the decision to treat in this circumstance rests with the 
and Addictions 
multi-disciplinary team who has recourse to common law and consultation 
Service but are 
with the legal advisor if necessary. 
declining life 
 
saving 
treatment 
 

2.2.  Patients under 
  A patient being treated in the general hospital setting, and who is being 
the Mental 
compulsorily detained for assessment and treatment under the Mental 
Health 
Health (Compulsory Assessment and Treatment) Act 1992, is not free to 
(Compulsory 
leave or decline treatment for their mental health condition.   
Treatment and 
Note: Patients can not be treated compulsorily for a physical condition 
Assessment 
under the Mental Health (Compulsory Assessment and Treatment) Act 
Act) 1992 
1992; informed consent must be obtained or in the case of a medical 
 
emergency common law may be invoked.  
  If the patient attempts to discharge themselves, it is appropriate to take all 
reasonable measures that do not place staff or other patients / visitors at 
risk, to prevent them from leaving. 
  If the patient is noted to be missing or is unable to be prevented from 
leaving, staff should notify security, the police and the Mental Health and 
Addictions Service. 
  If the patient has left the hospital grounds the matter must be referred to 
the police to locate the patient.  
  The above scenarios should be documented using the incident reporting 
process. 
 
2.3.  Voluntary 
  These patients may fall into two categories: 
patients who 
a.  Patient who has not yet been assessed by Mental Health and 
may be 
Addiction Services or 
considered to 
b.  Patient who has been assessed by Mental Health and Addictions 
be at further 
Service and is deemed not appropriate for compulsory assessment 
risk to 
and treatment under the Mental Health (Compulsory Assessment and 
themselves  
Treatment) Act 1992. 
 
  A registered nurse may detain the patient to be reviewed by any medical 
practitioner for up to six hours by invoking Section 111 of the Mental Health 
(Compulsory Assessment and Treatment) Act 1992. They should advise 
the patient they are invoking this section and that the patient has the right to 
seek legal counsel.  
NB: The registered nurse should then immediately contact Mental Health 
and Addictions Service for assistance and complete the Section 111 form 
available from Mental Health and Addictions Service.  
  Any medical practitioner can invoke Section 110 of the Mental Health 
(Compulsory Assessment and Treatment) Act 1992 to detain a patient in 
this circumstance.   
  Compulsory assessment occurs by completing Sections 8(a) and 8(b) of 
the Mental Health (Compulsory Assessment and Treatment) Act 1992.  
Mental Health and Addictions Service must be contacted immediately for 
assistance. 
 
 


Document 
Effective date: 
Expiry date: 
Page: 
reference: 
01 Aug 2015 
01 Aug 2018 
6 of 8 
 
1811 
Title: 
Type: 
Version: 
Authorising initials: 
Suicidal or deliberate self-harm thoughts or 
Policy 
06 
 
behaviour, management of patients 
 
2.4.  Voluntary 
  If no evidence of further risk to self is identified then the patient has all 
patient 
reasonable rights to decline treatment and/or discharge themselves against 
identified as not 
medical advice.   
being a further 
  Waikato DHB’s Admission Discharge and Transfer policy in relation to 
risk to 
patient self-discharge must be followed. 
themselves  
 


Document 
Effective date: 
Expiry date: 
Page: 
reference: 
01 Aug 2015 
01 Aug 2018 
7 of 8 
 
1811 
Title: 
Type: 
Version: 
Authorising initials: 
Suicidal or deliberate self-harm thoughts or 
Policy 
06 
 
behaviour, management of patients 
 
 
Appendix B 
1.  Definitions 
Deliberate self-

The act of attempting to deliberately harm oneself with or without the intent to die 
harm 
as a result of that action e.g. sub-lethal overdose, superficial lacerations. 
 
Patient 
Refers to patient / client / consumer / tangata whaiora / service user. 
 
Suicidal 
The act of attempting to deliberately harm oneself with the intent to die as a result 
behaviour 
of that action e.g. potentially lethal overdose, attempted hanging. 
 
2.  Legislative / External Requirements 
 
 
New Zealand Bill of Rights Act 1990 
 
Code of Health and Disability Services Consumers’ Rights 1996 
 
Crimes Act 1961 
 
Mental Health (Compulsory Assessment & Treatment) Act 1992 and 
Amendment Act 1999 
 
Criminal Procedures (Mentally Impaired Persons) Act 2003 
 
Intellectual Disability (Compulsory Care and Rehabilitation) Act 2003 
 
Privacy Act 1993 
 
Health Act 1956 
 
Health and Disability Services (Safety) Act 2001 
 
3.  Associated Documents 
 
 
Waikato DHB Admission, Discharge, and Transfer policy, 1848 
 
Waikato DHB Advance Directives procedure, 2181 
 
Waikato DHB Client Pathways for Self-Harm/Suicide 
 
Waikato DHB Clinical Records Management policy, 0182 
 
Waikato DHB Critical Incident Management for staff policy, 0175 
 
Waikato DHB Employee Assistance Programme policy, 0286 
 
Waikato DHB Incident Management policy, 0104 
 
Waikato DHB Informed Consent policy, 1969 
 
Waikato DHB Initial Risk Assessment in Deliberate Self Harm form, 
A1360HWF 
 
Waikato DHB Interpreters policy, 0137 
 
Waikato DHB Patient Watch form, A1138WHF 
 
Waikato DHB Watching of patients at risk of being harmed or harming others 
policy, 2188 
 
Waikato DHB Reference form, R1050HWF (W.19) 
 
Waikato DHB Restraint policy, 2162 and use of restraint procedures 1860, 
1865, 2153, 2154, 2155, 2156, 2157, 2158, 2160 
 
Waikato DHB Risk Management policy, 0118 
 
Waikato DHB Security policy, 0120 
 
Waikato DHB Tikanga Best Practice guidelines, 2118 
 
Waikato DHB Visitors to Patients policy, 0125 
 


Document 
Effective date: 
Expiry date: 
Page: 
reference: 
01 Aug 2015 
01 Aug 2018 
8 of 8 
 
1811 
Title: 
Type: 
Version: 
Authorising initials: 
Suicidal or deliberate self-harm thoughts or 
Policy 
06 
 
behaviour, management of patients 
 
4.  References 
 
 
The Assessment and Management of People at Risk of Suicide Best 
 
Practice Evidence-based Guideline Ministry of Health May 2003 
 
Health and Disability Commissions information pamphlet on Advanced 
Directives