This is an HTML version of an attachment to the Official Information request 'Guidelines/procedure for investigating possible Colonic Motility Dysfunction/Defecatory Disorders/Anorectal Dysfunction'.
link to page 1 link to page 2 link to page 2 link to page 2 link to page 3 link to page 3 link to page 3 link to page 4 link to page 4 link to page 4 link to page 4 link to page 4 link to page 4 link to page 5 link to page 5 link to page 5 link to page 5 link to page 6 link to page 6







 
If printed, this document is only valid for the day of printing. 
 
 
 
Observation & Monitoring in Adult Emergency Department (AED) 
and Clinical Decision Unit (CDU) 

Unique Identifier 
PP2005/RBP/041 - v02.00 
Document Type 
Guideline 
Risk of non-compliance 
may result in significant harm to the patient/DHB 
Function 
Clinical Practice, Patient Care 
User Group(s) 
Auckland DHB only 
  Organisation(s) 
Auckland District Health Board  
  Directorate(s) 
Adult Medical Services 
  Department(s)  
Adult Emergency Department (AED) and Clinical Decision Unit 
(CDU) 
  Used for which patients?  All AED and CDU patients 
  Used by which staff? 
All clinicians in AED and nurses in CDU 
  Excluded 
 
Keywords 
early warning score (EWS), abnormal physiology, vital signs 
Author 
Clinical Charge Nurse - AED/CDU  
Authorisation 
 
  Owner 
Service Clinical Director - AED/CDU 
  Delegate / Issuer 
Nurse Unit Manager - AED/CDU 
Edited by 
Document Control 
First issued 
May 2016 
This version issued 
22 April 2021 - updated 
Review frequency 
3 yearly 
Contents 
1.  Purpose of guideline ..................................................................................................................... 2 
2.  Guideline management principles and goals ............................................................................... 2 
3.  Definitions ..................................................................................................................................... 2 

 
Abnormal physiology ............................................................................................................. 3 
4.  Resuscitation process ................................................................................................................... 3 
5.  A patient that is cardiac monitored (excluding a resuscitation patient) ...................................... 3 
6.  An acute patient ........................................................................................................................... 4 
 
A patient with a head injury .................................................................................................. 4 
 
A patient with abdominal pain .............................................................................................. 4 
 
A patient with a respiratory condition .................................................................................. 4 
 
A patient with no definitive diagnosis ................................................................................... 4 
 
A toxicology patient............................................................................................................... 4 
7.  A patient in the waiting room or ambulatory care ....................................................................... 5 
8.  Transferring a patient ................................................................................................................... 5 
9.  Supporting evidence ..................................................................................................................... 5 
10.  Associated documents .................................................................................................................. 5 
11.  Disclaimer ..................................................................................................................................... 6 
12.  Corrections and amendments ...................................................................................................... 6 

Back to Contents 
Observation-and-Monitoring-in-AED-CDU_2021-04-22.docx 
Page 1 of 6 

link to page 1 link to page 5

 
If printed, this document is only valid for the day of printing. 
 
 
 
1.  Purpose of guideline  
The purpose of this guideline is to facilitate the safe and effective care of a patient, through 
appropriate vital sign recordings, in the Adult Emergency Department (AED) and Clinical Decision 
Unit (CDU) within Auckland District Health Board (Auckland DHB).  
2.  Guideline management principles and goals  
Recording of a patient’s vital signs in the AED and CDU requires critical thinking and excellent 
clinical practice.   The types of vital signs taken in the AED and CDU are determined by the 
patient’s presentation. Both the patients’ early warning score (EWS) and critical thinking should 
drive the increase and frequency of vital signs. If any doubt or concerns arise around a patient’s 
vital signs, action to be taken as per EWS mandatory escalation pathway. Medico-legal 
documentation must be completed on every occasion, initially on the Admission to Discharge 
planner (CR9074) part A assessment then transcribed over to the Adult vital signs chart (CR5826) 
and EWS totalled. The totalled EWS score is to be updated following each set of vital signs on the 
CHiPS whiteboard under the EWS column.  This guideline does not supersede the monitoring 
requirements during the following situations (see Associated documents). 
 
  Blood product administration  
  Administration of opioids 
  Patient controlled intravenous analgesia (PCIA) administration. 
3.  Definitions 
Term 
Definition 
BP 
Blood pressure 
BSL 
Blood sugar level - expected in some presentations 
CCN 
Clinical Charge Nurse 
CHiPS 
An integrated content management system (CMS) 
CRM 
Cardiac rhythm monitoring 
EtCO2 
End tidal carbon dioxide 
EWS 
Early warning score 
HR 
Heart rate 
MEWS 
Maternity early warning score 
Pain score 
A numerical scale 0 = no pain through to 10 being the worst pain 
RR 
Respiratory rate 
SMO 
Senior Medical Officer 
SpO2 
Oxygen saturation 
Vital sign recordings 
For the purpose of this guideline include the recordings of 
Neurological observations, measuring Glasgow Coma Scale (GCS), 
including pupils and limb movement and strength 
 
 
Back to Contents 
Observation-and-Monitoring-in-AED-CDU_2021-04-22.docx 
Page 2 of 6 

link to page 1


 
If printed, this document is only valid for the day of printing. 
 
 
 
  Abnormal physiology  
This table describes the recommended process for managing a patient with abnormal physiology. 
 
Staff members involved 
Action 
Nursing  
  Repeat observations as per EWS or MEWS escalation policy 
and in accordance with the vital sign guidelines found in the 
following sections of this document. 
  Inform doctor and CCN as soon as possible. 
  In CDU nurse should inform admitting Registrar and CCN as 
soon as possible and consider calling code red or blue.  
  Consider moving to a monitored bed space or if in AED to 
resuscitation consider calling a 777 medical or surgical 
emergency.  
Medical  
  Review the patient as per EWS or MEWS escalation policy and 
below vital sign guidelines according to presentation. 
  Start basic resuscitation if not already in place. 
  Consider moving to resuscitation (if in AED) or cardiac rhythm 
monitoring areas. 
  Attend to the potential underlying cause. 
  Discuss with SMO (24-hours) if diagnosis unclear. 
  If no improvement or deterioration with initial treatment, no 
clear plan for further management within one hour of initial 
review: 
○  If the patient is in AED ask for AED senior doctor review or 
consider calling 777 medical or surgical emergency; 
○  If the patient is in in CDU consider calling a 777 code red or 
blue. 
   Record definitive plan and relevant referrals (time and date 
and who) 
4.  Resuscitation process 
A resuscitation patient must have baseline recordings: temperature (T), blood pressure (BP), heart 
rate (HR), respiratory rate (RR), oxygen saturation (SpO2), End-tidal carbon dioxide (ETCo2) (if in 
use), pain score, blood sugar level (BSL), Glasgow Coma Scale (GCS) neurological observations and 
be placed on cardiac monitoring. Recordings must be repeated initially every 5-15 minutes in the 
first 30-60minutes to identify a trend, then every 15-30 minutes only if the clinical condition 
dictates.  
5.  A patient that is cardiac monitored (excluding a resuscitation patient)  
A cardiac monitored patient must have baseline recordings: T, BP, HR, RR, SpO2, pain score, 
neurological observations and placed on cardiac monitoring. Recordings are to be repeated 
initially every 15 minutes in the first 30 minutes to identify a trend then half hourly as the patient’s 
condition dictates. 
Back to Contents 
Observation-and-Monitoring-in-AED-CDU_2021-04-22.docx 
Page 3 of 6 

link to page 1 link to page 5






 
If printed, this document is only valid for the day of printing. 
 
 
 
6.  An acute patient 
An acute patient must have baseline recordings: T, HR, BP, RR, SpO2, pain score, including a full set 
of neurological observations. An expectation would be at least every one to two hourly initially 
until a differential diagnosis is established or as EWS escalation action points dictate. 
   A patient with a head injury 
A head injured patient must have baseline recordings as follows: 
  Temperature, HR, BP, RR, SpO2, pain score and a full set of neurological observations including 
pupil size and reactivity.  
  Those who have had a loss of consciousness (LOC) or who are showing clinical signs of a head 
injury (irritability, disorientation, lower GCS), must have vital signs as above, including 
neurological observations, repeated every 30 minutes for four hours, then every one to two 
hourly thereafter, or as condition dictates.  
  Abbreviated Westmead’s Post-traumatic Amnesia Scale (WPTAS) scoring must be commenced 
if GCS 13-15/15 or <24hrs from injury. If ethanol alcohol (ETOH) is a component, the WPTAS 
scoring must be commenced only if the patient’s level of social interaction allows. 
  Those who are fully alert and orientated without having had a loss of consciousness, must have 
recordings repeated every one hour, including neurological observations after the baseline 
recordings, after which an expectation of at least two hourly  would be maintained depending 
on clinical findings and discussion with senior nurse or doctor. 
  A patient with abdominal pain 
A patient with abdominal pain must have baseline recordings: T, HR, BP, RR, SpO2, pain score 
including an initial set of neurological observations and BSL. Vital signs must be repeated at least 
two hourly in the acute phase until diagnosis or as EWS escalation action points dictate. It is 
essential to record vital signs at time of discharge. 
  A patient with a respiratory condition 
A patient with a respiratory condition must have baseline recordings: T, HR, BP, RR, SpO2, pain 
score and an initial set of neurological observations. An asthmatic must have a baseline peak 
expiratory flow rate (PEFR) on admission and during treatment as per Asthma pathway – AED (see 
Associated documents). Vital sign recordings should be repeated half-hourly to one hourly or as 
EWS dictates, with a minimum of two hourly until admission or discharge. 
  A patient with no definitive diagnosis 
A patient with no definitive diagnosis must have baseline recordings T, HR, BP, RR, SpO2, 
neurological observations, BSL and pain score. Repeat observations are expected at least two 
hourly or as EWS dictates until definitive diagnosis. Continuation of and frequency must be 
determined by patient improvement or deterioration. 
  A toxicology patient 
A toxicology patient must have baseline recordings: T, HR, BP, RR, SpO2, pain score, a  
full set of neurological observations including BSL and electrocardiogram (ECG). Recordings must 
be one to two hourly until unknown pharmacological factors are identified and are managed. 
 
Back to Contents 
Observation-and-Monitoring-in-AED-CDU_2021-04-22.docx 
Page 4 of 6 

link to page 1 link to page 5

 
If printed, this document is only valid for the day of printing. 
 
 
 
Refer QT Prolongation Monitoring and Management – Adult Emergency Department for further 
information regarding an overdose or supratherapeutic ingestion of a medication that has the 
potential to prolong the QT interval (see Associated documents). 
7.  A patient in the waiting room or ambulatory care  
A patient triaged to the waiting room or ambulatory care can be emerging unwell and it is 
imperative that a waiting room and ambulatory patient has at the least one full set of initial 
baseline recordings: BP, HR, RR, T, SpO2, pain score and GCS. Except for obvious minor injuries and 
complaints, a patient can become unwell while in the waiting room, and therefore it is important 
to be aware that waiting room and ambulatory care patients require their vital signs re-recorded 
at varying intervals but no longer than two to four hourly or within one hour of discharge. 
8.  Transferring a patient 
Prior to transfer to a ward, theatre, other DHB or area, a minimum of one set of observations must 
be recorded on the Adult vital signs chart (CR5826) and appropriate action taken before the 
patient leaves AED/CDU. If the EWS score is six or greater, the patient must have a medical review 
or discussion and appropriate action taken as per EWS action points and a plan in place for the 
receiving area. 
 
Note: It is important and expected that EVERY patient has their vital signs recorded at the time 
of or within one hour of discharge. Only those with minor injuries are exempt. 
9.  Supporting evidence 
  Hosking, J., Considine, J., & Sands, N. (2014). Recognising clinical deterioration in emergency 
department patients. Australasian emergency nursing journal, 17(2), 59-67. 
  Australasian College for Emergency Medicine (ACEM) (2000). Guidelines on the 
implementation of the Australasian Triage Scale in Emergency Departments. Retrieved January 
16, 2020: https://acem.org.au/getmedia/51dc74f7-9ff0-42ce-872a-
0437f3db640a/G24_04_Guidelines_on_Implementation_of_ATS_Jul-16.aspx   
10.  Associated documents 
  Asthma Pathway – AED Nurse Initiated 
  Blood Product Administration in Adults & Children 
  Blood Products and Blood Components Administration 
  Observation & Monitoring of an Adult 
  Opioid Index Guideline - Adult 
  Pain – Opioids – Intravenous in Adults 
  Patient Controlled Intravenous Analgesia (PCIA) – Adult 
  QT Prolongation Monitoring and Management – Adult Emergency Department 
 
Back to Contents 
Observation-and-Monitoring-in-AED-CDU_2021-04-22.docx 
Page 5 of 6 

link to page 1

 
If printed, this document is only valid for the day of printing. 
 
 
 
Clinical Forms 
  CR5468: Pressure Injury Needs Assessment and Care Plan 
  CR5825: Maternity Vital Signs Chart (MEWS) 
  CR9074: Admission to Discharge planner part A 
  CR9077: Admission to Discharge Planner Part B  
  CR5826: Adult vital signs chart   
11.  Disclaimer 
No guideline can cover all variations required for specific circumstances. It is the responsibility of 
the health care practitioners using this Auckland DHB guideline to adapt it for safe use within their 
own institution, recognise the need for specialist help, and call for it without delay, when an 
individual patient falls outside of the boundaries of this guideline. 
12.  Corrections and amendments 
The next scheduled review of this document is as per the document classification table (page 1). 
However, if the reader notices any errors or believes that the document should be reviewed 
before the scheduled date, they should contact the owner or Document Control without delay. 
 
Back to Contents 
Observation-and-Monitoring-in-AED-CDU_2021-04-22.docx 
Page 6 of 6