This is an HTML version of an attachment to the Official Information request 'Incident reporting by DHB - standards, requirements, policies'.
Event Management Process for Adverse Events Flowchart 
 
•Event Form submitted into event management system.
1. 
•Directorate Leadership Team to triage harm (Support provided by PSA).
Submission  •DLT to confirm event rating within 2 working days and reclassify if required.
& Triage
•Lead reviewer(s) to be determined by panel (CMDO, CNMO and CAHPO) ASAP.
2.
•AEB Part A completed and sent to HQSC within 15 days (by PSA and PSCCM).
2. Confirmed  •ToR developed for review team (by PSA and CMDO).
AE (HSLT)
•Open communication with patient &/or representative (Letter A and phone call by DLT if required).
•Prepare timeline.
•Meet with review team.
3. Review 
•Provide support and advice regarding process and methodologies.
(PSA)
•Review final draft (within 60 days)
•Ensure initial open communication process is complete and key contact assigned.
•Ensure staff involved have appropriate support (Critical incident debrief/Occ health EAP).
4. 
Directorate  •Review final draft of review.
Leadership  •Recommendations agreed. Ensure they are achievable and have associated timelines.
Team
•Final report to be sent to PSA.
•DLT retain responsibility for managing recommendations to completion. 
•DLT final review to CREAG.
•Presented by representative(s) of the DLT and lead reviewer (if appropriate).
•CEAG to approve final review.
5. CREAG
•Identify learnings.
•Assign recommendations to appropriate staff to implement.
•Manage implementation to completion within agreed timelines.
6. 
•Report progress of implementation to PSCC Administrator monthly.
Directorate  •Open communication with patient &/or representative (Letter B with a copy of review and 
Leadership 
executive summary - PSA will assist).
Team
•Email reminders to DLT for updates of progress for recommendations.
•Update recommendations database monthly and as appropriate.
7.
•Provide updated documentation for CREAG agenda at 3 and 6 months.
PSCC 
Administrator
•Complete AEB Part B and send to HQSC within 70 days.
•Update Adverse event database.
•Support open communication process.
8. Patient 
Safety 
•Facilitate sending copies of review to external bodies as required.
Advsior
•Complete learning reports & trend analysis as appropriate.
 
 
  Key: AEB – Adverse Event Brief, DLT – Directorate Leadership Team, PSA – Patient Safety Advisor, PSCCM – Patient Safety & Clinical 
Compliance Manager 
Relevant polices: Event Management OPM002, Event Management Guideline OPM123, Open Communication OPM111,  
Employee Assistance Programme PPM028 
April 2019