This is an HTML version of an attachment to the Official Information request 'Incident reporting by DHB - standards, requirements, policies'.
HAWKES BAY DISTRICT HEALTH BOARD 
Manual: 
Operational Policy Manual 
 
Doc No:  
HBDHB/OPM/123 
Date Issued: 
April 2019 
Date Reviewed:   
Approved: 
Executive  Director  –  People  & 
Event Management Guideline 
Quality 
Signature: 
Kate Coley 
Page: 
1 of 8 
 
PURPOSE 
 
This document provides step by step guidance for  the use of Event Management Process for 
Adverse Events Flowchart (see Appendix 1). This document must be read in conjunction with 
the Hawkes Bay DHB Event Management Policy (OPM002). 
 
 
PROCEDURE 
 
When an event occurs 
 
1.  Take immediate action to treat or protect the person directly involved with the event as well 
as protecting yourself, others and property from further harm. 
 
2.  Inform your manager immediately.  If out of hours inform the Duty Manager. 
 
3.  If the event has serious consequences for the patient contact the lead senior medical officer 
(SMO) and inform them of the event. 
 
4.  Using  the  guidance  in  the  Open  Communication  policy  OPM/111  communicate  with  the 
consumer and/or family/whanau to explain what has occurred and what they can expect to 
happen next.  This will may involve an apology for their experience and will involve asking 
the lead SMO to talk to the consumer and/or family within the first 24hours. 
 
5.  Notify the Health and Safety Advisor if the event meets the notification criteria for Worksafe 
NZ. 
 
 
All staff 
 
An event form is to be completed and submitted to the appropriate manager by: 
  The employee who first becomes aware of the event; or 
  The employee most involved in the event (this person must fill in the event submission form 
if they are the injured party, unless incapacitated); or 
  The employee to whom an event is reported. 
 
Are expected to report events, accidents and near misses in the electronic event management 
system known as RADAR as soon as possible (within 24 hours) and inform relevant people i.e. 
manager and/or duty manager or health and safety advisor. 
 
Can complete an event form on behalf of patients, visitors, volunteers or other personnel working 
or providing services to HBDHB who do not have access to RADAR. 
 
 
Documentation 
 
The  event  form  is  to  contain  facts  only.    The  information  provided  is  to  be  objective  and  not 
subjective (Use - what, when, how, who and why).  
 
 
This is a Controlled Document.  The electronic version of this document is the most up-to-date and in the 
case of conflict the electronic version prevails over any printed version.  This document is for internal use 
only and may not be relied upon by third parties for any purpose whatsoever. 
© 2019 Hawke’s Bay District Health Board 

Event Management Guideline 
Page 2 of 8 
April 2019  
Doc No HBDHB/OPM/123 
 
Use  the  Severity  Assessment  Code  to  guide  your  selection  of  degree  of  actual  harm  (link 
provided within RADAR).  Note:  Harm is defined as the ACTUAL outcome for the patient or staff 
member. 
 
Document  the  facts  of  the  event,  the  event  form  ID  number  and  actions  taken  in  the  Health 
Record.  Note:  A printed copy of the event form is not required to be placed into the paper Health 
Record.  
 
 
STEP BY STEP GUIDANCE 
(Aligns with the Event Management Process for Adverse Events Flowchart) 
 
 
1.  Submission and Triage 
 
  Confirmation of SAC rating required within 2 working days. 
 
  Clinical nurse/midwife manager/unit manager or delegate must review each newly submitted 
event form and advise and confirm this with the Directorate leadership team (DLT) within 2 
working days

 
  Using the Severity Assessment Code (SAC) criteria and (if required) advice from the Patient 
Safety  Advisor  (PSA)  confirm  the  classification  of  the  event  in  RADAR.  This may  include 
reclassification.  If the event is to be reclassified make the changes to the field ‘SAC score 
(actual)’.  Note:  The original version is saved within the event system and will not be lost. 
 
  For reclassification of adverse events (AE) (SAC1 or 2) provide a rationale to the Directorate 
leadership team and the Patient  safety advisor.   Use the  ‘follow up’  function in RADAR to 
document this including your rationale.  
 
Reclassification to SAC 3 or 4: 

The area manager or delegate must complete the review within 30 working days.  

Write the investigation directly into RADAR 

The following process is not required.  
 
 
2.  Confirmed Adverse Events (SAC1 or 2) (formally referred to as severe or major) 
 
  The AE review and process is supported by the Patient Safety Advisor/s (PSA). 
 
  A lead reviewer and/or SWARM team will be appointed by the CMDO, CNMO and PDAH 
within 5 working days of confirmation of AE. 
 
  An Adverse Event Brief part A (AEB part A) to be completed and submitted to the HQSC 
with 15 days of notification of the event by the PSA. 
 
  A Terms of Reference is to be drafted and endorsed by CDMO, CNMO or PDAH and 
provided to the review SWARM team members.  
 
  Confirmation  of  ‘Location’  –  the  DLT  responsible  for  the  location  identified  will  be 
responsible for undertaking the review and providing open communication.   
 
  Open communication should have been completed by the SMO at the time of the event. 
If this has not been done or additional information is required to be supplied then the DLT 
is responsible for this action.  
This is a Controlled Document.  The electronic version of this document is the most up-to-date and in the 
case of conflict the electronic version prevails over any printed version.  This document is for internal use 
only and may not be relied upon by third parties for any purpose whatsoever. 
© 2019 Hawke’s Bay District Health Board 

Event Management Guideline 
Page 3 of 8 
April 2019  
Doc No HBDHB/OPM/123 
 
 
  A  phone  call  is  usually  the  most  appropriate  method  of  communication  and  can  be 
followed up with a written communication.  
 
Note:  An apology and one point of contact for the consumer/whanau is to be provided. 
 
 
3.  Review 
 
The Patient Safety Advisor will coordinate this process: 
 
  Contact SWARM team  
  Coordinate  any  meetings,  this  will  include  staff  and  the  consumer  and/or  their 
representative.  
  Provide a timeline of the event if SWARM team unable to do so.  
  Provide advice and support regarding process and methodologies. 
  Provide advice regarding content of review. 
  Circulate draft versions of the review and provide editing. 
  Once final draft review is complete send to the DLT for endorsement.  
 
Lead Reviewer as part of SWARM Team: 
 
  The PSA will contact this person ASAP 
  Use a formal review methodology e.g. RCA or London protocol to complete the review. 
  Follow the Terms of Reference 
  Confirm final version with PSA within 60 days. 
 
 
4.  Directorate Leadership Team (DLT) 
 
  Final draft provided to DLT by PSA/s 
  Review  final  draft  (preferably  prior  to  submission  to  the  Clinical  Risk  Event  Advisory 
Group): 
 
a.  Read the fact and analysis sections and consider the causes and contributory factors. 
Reviewers have been allocated due to their subject matter knowledge, however some 
service issues may have escaped their scrutiny. 
b.  Review the recommendations.  Make sure they are SMART (specific, measurable, 
achievable, realistic and timely).  
c.  Consider approving several (1-3) SMART recommendations rather than many.  
 
  If required - make changes to the review  
  If changes are required discuss as a courtesy with the lead reviewer/s  
  Approve the review and send a validated version to the PSA. 
  Ensure open communication has been completed.  
 
 
5.  Clinical Risk Event Advisory Group (CREAG) 
 
  DLT validated review submitted to CREAG by PSA/s. 
  Review to be presented by representative of DLT and/or lead reviewer where possible. 
  CREAG to consider approval of review by:  
a.  Ensuring  there  is  correlation  between  the  analysis,  the  causes  and  contributory 
factors. 
This is a Controlled Document.  The electronic version of this document is the most up-to-date and in the 
case of conflict the electronic version prevails over any printed version.  This document is for internal use 
only and may not be relied upon by third parties for any purpose whatsoever. 
© 2019 Hawke’s Bay District Health Board 

Event Management Guideline 
Page 4 of 8 
April 2019  
Doc No HBDHB/OPM/123 
 
b.  Ensure  a  robust  methodology  has  been  utilised  including  but  not  limited  to  RCA, 
London  Protocol,  The  five Whys,  Cause  and  Effect  diagrams,  Barrier  analysis  and 
Human factors. 
c.  Review must avoid blaming individuals and focuses on systems and processes.  
d.  Opportunity provided for all staff involved in event to provide information. 
e.  Ensure the recommendation/s address the causes only and are SMART. 
f.  If there are recommendations that need to be considered but do not relate directly to 
the  cause/s  of  the  event  being  reviewed  they  should  be  actioned  in  a  separate 
pathway to the adverse event.  
 
Approved Review 
 
Review to be anonymised and executive summary (if required) to be drafted by PSA/s 
within 14 working days.  
 
Non-approved Review 
 
  Feedback to be provided to DLT representative and lead reviewer at CREAG.  
  Support provided by PSA/s to amend review.   
  Once amended and DLT have endorsed changes the review will be re-presented to 
the  CREAG  following  the  steps  above  (unless  the  CREAG  Chair  determines 
otherwise).  
 
 
6.  Directorate Leadership Team – post endorsed review 
 
  DLT to contact consumer/whanau via a phone and provide update on review status and 
extend an offer to meet.   
  If the consumer and/or whanau do not wish to meet deliver an anonymised copy of report, 
a cover letter which includes an executive summary to consumer and/or representative 
through consumer/whanau preferred method.   
  Allocate recommendations to be actioned to appropriate staff to implement. 
  Follow up and ensure recommendations are implemented to completion. 
  Report progress of implementation to Patient safety administrator monthly.  
 
 
7.  Patient Safety Advisor 
 
  For approved reviews complete AEB part B and send to HQSC within 15 days of 
approval. 
  Update databases/RADAR. 
  Support writing of open communication letters.   
  Provide an anonymised copy of review and executive summary to DLT. 
  Facilitate sending copies of the review to appropriate external bodies e.g. the Health 
and Disability Commissioner, Coronial Services Unit and ACC Treatment Injury Centre. 
 
 
8.  Patient Safety Administrator 
 
  Email monthly reminders to DLT for updates of progress for recommendations.  
  Update recommendations database monthly and as appropriate. 
  Provide  updated  documentation  to  CREAG  agenda  for  tabling  by  Patient  Safety  and 
Clinical Compliance Manger or delegate. 
 
 
This is a Controlled Document.  The electronic version of this document is the most up-to-date and in the 
case of conflict the electronic version prevails over any printed version.  This document is for internal use 
only and may not be relied upon by third parties for any purpose whatsoever. 
© 2019 Hawke’s Bay District Health Board 

Event Management Guideline 
Page 5 of 8 
April 2019  
Doc No HBDHB/OPM/123 
 
KEY ASPECTS OF EVENT REVIEW AND MANAGEMENT 
 
Open Communication 
 
  For adverse events the lead SMO or delegate must provide open communication with the 
consumer and/or their representative at the time of the event and within 24hours.  
  The DLT that has overall responsibility for the event (determined initially by the ‘Location’ of 
the  event  on  the  submission  form)  must  provide  open  communication  with  the  consumer 
and/or their representative within 14 working days either verbally or written.  
  Provide  verbal  communication  if  appropriate  and  also  send  a  letter  explaining  what  has 
happened, when it happened, what is being done and a contact name and number.   
  If appropriate offer to meet with the consumer and/or representative.  
  The DLT that has overall responsibility for the event (determined initially by the ‘Location’ of 
the event on the submission form) must provide open communication with the staff involved 
within 7 working days. This might include arranging for Critical Event Debrief.  
  Following Terms of Reference the review team will engage with the consumer and/or their 
representative and offer to meet. 
  A copy of the final review will be provided to the consumer and/or representative and staff 
involved in the event.  The review will be anonymised and an accompanying summary will 
provide explanation of the review content in simple easy to understand language.  
  An offer will be made to meet with the consumer, family and staff if appropriate to discuss the 
review and answer questions.  
  National Adverse Event Annual Release report -  Approximately 2 weeks before the expected 
release of this report contact will be made with all the consumers or their representative by 
the DLT in conjunction with the patient safety team, this maybe by telephone or by letter to 
advise them of the upcoming release of information.   
 
How to Review an event? 
 
For AE support will be provided by the Patient safety advisor/s following the process outlined 
above.  
 
The review must focus on reviewing systems and processes and does not blame or punish 
individuals. The review seeks to determine the underlying system failure/s. Please refer to the 
Event Management Policy for more information.  
 
In General 
 
  Develop  a timeline  using  information  sourced from  documentation,  staff  involved,  and the 
patient and whanau. 
  Once the timeline has been completed it will identify gaps in information. Attempt to resolve 
these gaps by expanding the source of information to seek the facts. 
  Once you have established the facts begin your analysis (you will need to confirm with those 
involved if the facts are correct at this stage). 
  It is not good practice to have a single reviewer. 
  The review team should be made up of experts related to the specific event and an expert in 
a formal review process e.g. RCA or London Protocol etc e.g. a prescribing medication event 
should include a prescriber or a maternity event should include an obstetrician and a midwife.  
If your review team does not have the required subject matter expertise then seek it either 
from within the organisation or externally. 
  Analyse  the  facts.  The  analysis  is  to  include  (but  not  limited  to)  best  practice,  policy,  the 
situation at the time e.g. an emergency and does not blame the individuals. 
  The analysis will determine any failings in the systems and processes.  
This is a Controlled Document.  The electronic version of this document is the most up-to-date and in the 
case of conflict the electronic version prevails over any printed version.  This document is for internal use 
only and may not be relied upon by third parties for any purpose whatsoever. 
© 2019 Hawke’s Bay District Health Board 

Event Management Guideline 
Page 6 of 8 
April 2019  
Doc No HBDHB/OPM/123 
 
  Determine the cause/s of the failure/s. A good tool to use is to ask why? Keep asking why 
until you can’t ask it anymore. There is usually more than one cause and together they cause 
the harm (Swiss cheese model). 
  Include a human factors approach. 
  Against each cause develop a recommendation for change following the SMART criteria – 
Specific, Measureable, Achievable, Realistic and Timely. 
 
 
REFERENCES 
 
Health Quality and Safety Commission (HQSC). 2012. Health and Disability Services' National 
Reportable Events Policy
. Wellington; Author 
 
Frankel  A,  Haraden  C,  Federico  F,  Lenoci-Edwards  J.  A  framework  for  Safe,  Reliable,  and 
Effective Care.
 White Paper. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement and Safe & 
Reliable Healthcare; 2017.  
 
Reason J. Managing the Risk of Organizational Accidents. Aldershot, Hants, England: Ashgate 
1997 
 
Jing  Li,  Bernard  Boulanger,  Jeff  Norton  et  al.  “SWARMing”  to  Improve  Patient  Care:  A  novel 
approach to Root Cause Analysis
. Vol 41, Number 11. The Joint Commission Journal on Quality 
and Patient Safety; 2015 
 
Vincent C, Patient Safety. Second Edition. Wiley-Blackwell. BMJIBooks. 2010 
 
 
DEFINITIONS 
 
Adverse Event 
An event with negative or unfavourable reactions or results that are unintended, unexpected or 
unplanned13 (also referred to as ‘incident’ or ‘reportable event’). In practice this is most often 
understood as an event which results in harm or has the potential to result in harm to a consumer. 
 
Consumer 
For  the  purposes  of  this  Policy  a  consumer  can  also  be  a  client,  patient  or  resident.  It  is  the 
person who uses/receives health and disability services, or their representative. 
 
Just Culture 
Is one in which frontline personnel are comfortable disclosing errors, including their own, while 
maintaining professional accountability.  It recognises individual practitioners should not be held 
accountable for system failings over which they have no control, yet does not tolerate conscious 
disregard  of  clear  risks  to  patients  or  gross  misconduct  (Centre  for  Patient  Safety, 
www.centerforpatientsafety.org/ patient-safety-glossary).  
 
Near Miss 
This is an event which, under different circumstances, could have caused harm to a consumer 
but did not, and which is indistinguishable from an adverse event in all but outcome.  
 
Open Communication 
Open  communication,  or  open  disclosure,  refers  to  the  timely  and  transparent  approach  to 
communicating with, engaging with and supporting consumers and their whānau when adverse 
events occur. 
 
 
 
This is a Controlled Document.  The electronic version of this document is the most up-to-date and in the 
case of conflict the electronic version prevails over any printed version.  This document is for internal use 
only and may not be relied upon by third parties for any purpose whatsoever. 
© 2019 Hawke’s Bay District Health Board 

Event Management Guideline 
Page 7 of 8 
April 2019  
Doc No HBDHB/OPM/123 
 
RADAR (Report, Analyse, Determine, Act, Resolve) 
The  electronic  risk  management  system  where  events,  complaints,  complements  and 
organisational risk is reported, managed and monitored. 
 
Review 
A review is another name for a formal process that is carried out by the health or disability service 
provider to analyse an adverse event or near miss and develop recommendations based on the 
findings. There are a variety of review methodologies.17 Reviews can be undertaken at different 
levels,  depending  on  the  adverse  event  (e.g.,  comprehensive,  concise,  desk-review  or  single 
aggregated review of similar events).  
 
Severity Assessment Code (SAC) 
The  SAC  is  a  numerical  rating  which  defines  the  severity  of  an  adverse  event  and  as  a 
consequence the required level of reporting and review to be undertaken for the event.18  
 
Whānau 
The family or extended family/group of people who are important to the consumer. 
 
 
KEY WORDS 
 
Incident 
Adverse 
Event 
SAC 
WorkSafe  
Classification  
SWARM 
 
 
 
For further information please contact the Patient Safety Advisor. 
 
 
 
 
This is a Controlled Document.  The electronic version of this document is the most up-to-date and in the 
case of conflict the electronic version prevails over any printed version.  This document is for internal use 
only and may not be relied upon by third parties for any purpose whatsoever. 
© 2019 Hawke’s Bay District Health Board 

Event Management Guideline 
Page 8 of 8 
April 2019  
Doc No HBDHB/OPM/123 
 
Appendix 1 
Event Management Process for Adverse Events Flowchart 
•Event Form submitted into event management system.
1. 
•Directorate Leadership Team to triage harm (Support provided by PSA).
Submission  •DLT to confirm event rating within 2 working days and reclassify if required.
& Triage
•Lead reviewer(s) to be determined by panel (CMDO, CNMO and CAHPO) ASAP.
2.
•AEB Part A completed and sent to HQSC within 15 days (by PSA and PSCCM).
2. Confirmed  •ToR developed for review team (by PSA and CMDO).
AE (HSLT)
•Open communication with patient &/or representative (Letter A and phone call by DLT if required).
•Prepare timeline.
•Meet with review team.
3. Review 
•Provide support and advice regarding process and methodologies.
(PSA)
•Review final draft (within 60 days)
•Ensure initial open communication process is complete and key contact assigned.
•Ensure staff involved have appropriate support (Critical incident debrief/Occ health EAP).
4. 
Directorate  •Review final draft of review.
Leadership  •Recommendations agreed. Ensure they are achievable and have associated timelines.
Team
•Final report to be sent to PSA.
•DLT retain responsibility for managing recommendations to completion. 
•DLT final review to CREAG.
•Presented by representative(s) of the DLT and lead reviewer (if appropriate).
•CEAG to approve final review.
5. CREAG
•Identify learnings.
•Assign recommendations to appropriate staff to implement.
•Manage implementation to completion within agreed timelines.
6. 
•Report progress of implementation to PSCC Administrator monthly.
Directorate  •Open communication with patient &/or representative (Letter B with a copy of review and 
Leadership 
executive summary - PSA will assist).
Team
•Email reminders to DLT for updates of progress for recommendations.
•Update recommendations database monthly and as appropriate.
7.
•Provide updated documentation for CREAG agenda at 3 and 6 months.
PSCC 
Administrator
•Complete AEB Part B and send to HQSC within 70 days.
•Update Adverse event database.
•Support open communication process.
8. Patient 
Safety 
•Facilitate sending copies of review to external bodies as required.
Advsior
•Complete learning reports & trend analysis as appropriate.
 
Key: AEB – Adverse Event Brief, DLT – Directorate Leadership Team, PSA – Patient Safety Advisor, PSCCM – Patient Safety & Clinical Compliance 
 
Manager 
 
Relevant polices: Event Management OPM002, Open Communication OPM111, Employee Assistance Programme PPM028 
This is a Controlled Document.  The electronic version of this document is the most up-to-date and in the 
case of conflict the electronic version prevails over any printed version.  This document is for internal use 
only and may not be relied upon by third parties for any purpose whatsoever. 
© 2019 Hawke’s Bay District Health Board