This is an HTML version of an attachment to the Official Information request 'Incident reporting by DHB - standards, requirements, policies'.

  
Event Reporting and Management 
 
Type: Policy 
HDSS Certification Standard  
Issued by: Executive Leadership  Team  
Version  1.0 
Applicable to: Hutt Valley DHB  
Contact person: Policy Facilitator  
Lead DHB: Hutt Valley DHB 
 
1.  Introduction 
This  policy’s  aim  is  to  ensure  all  events  (incidents,  accidents,  and  near  misses/good  catches)  are 
reported,  analysed  and  managed  in  a  consistent,  supportive  and  professional  manner.  Hutt  Valley 
DHB has adopted the Health Quality and Safety Commission’s (HQSC) National Adverse Events Policy 
2017 as the basis for this document (appendix 1).  
 
The  purpose of  this  policy  is  to  improve the  quality,  safety  and  experience of health  and  disability 
services through systems that: 
•  are safe 
•  are consumer and whānau-centred 
•  provide for early identification and review of adverse events 
•  ensure  lessons  are  learnt  so  that  the  risk  of  repeating  preventable  adverse  events  is 
minimised 
•  demonstrate public accountability and transparency 
 
Hutt  Valley  DHB  views  events,  both  clinical  and  non-clinical,  as  opportunities  for  systems  and 
process  improvement.   Event  reporting  and  management  are  fundamental  to  continuous  quality 
improvement and risk minimisation. 
 
2.  Policy 
 
•  All events, incidents, accidents and good catches/near misses will be reported and managed 
in accordance with the procedures defined in this document.   
•  Events  will  be  recorded  online  on  the  Adverse  (reportable)  Events  reporting  system 
(SQuARE) within specified timeframes (refer to SQuARE manual).  
•  Staff with defined responsibilities, as outlined in this policy, will ensure prompt and effective 
follow up occurs for each reported event. 
•  The  severity  of  an  adverse  event  is  determined  using  the  SAC  Rating  and  Triage  Tool 
(Appendix 2). 
•  All consumer related events rated SAC1 or SAC2 and “Always Report and Review” (Appendix 
3) events will be reviewed and reported to the Health Quality & Safety Commission HQSC by 
the  Quality  Service  Improvement  &  Innovation  Team  (QSII).  All  events  should  be  rated  on 
the actual outcome for the consumer.     
•  All  events  reported  will  be  used  for  trend  analysis  and  may  be  used  as  basis  for  quality 
improvement activities. 
 
 
 
 
_______________________________________________________________________________________________________ 
Document author: Quality Advisor  
Authorised by: Executive Leadership Team  
Issue date: January 2018 
Review date: January 2021 
Date first issued: January 2018 
Document ID:  QR003 
Page 1 of 6 
CONTROLLED DOCUMENT – The electronic version is the most up to date version.  The DHB accepts no responsibility for 
the consequences that may arise from using out of date printed copies of this document. 


  
3.  Scope 
 
This  policy  applies  to  all  persons  working  within  Hutt  Valley  DHB,  including  contractors,  sub 
contractors and students.   
Exclusions:  
•  Consumer complaints not related to healthcare incidents (refer Hutt Valley DHB Feedback 
policy) NB: Where a complaint includes notification of an incident this should be reported and 
reviewed according to this policy. 
•  Contractor complaints that do not involve Hutt Valley DHB (refer to contractor’s own process). 
•  Employee complaints or sensitive incidents not related to patient care or treatment (refer to 
the relevant Human Resources policy). 
•  Employee relationship issues. 
 
4.  Open Disclosure 
 
Consumers and their whānau are entitled to truthful and open communication at all times following 
an adverse event. Hutt Valley DHB requires open communication with consumers and their families 
as part of normal care and services. When a patient / consumer  suffers harm, or potential harm,  as 
a result of a mistake or an error whilst under the care of the DHB,  the circumstances associated with 
the event must be fully explained to them in an open and transparent manner i.e. open disclosure.  
 
Information  about  an  event  that  causes  harm,  or  potential  harm,  must  be  given  to  the  patient 
and/or  their  support  person  as  soon  as  practicable  after  the  event  is  identified,  in  a  culturally 
appropriate manner, and by an appropriately skilled staff member.  Exceptions may occur when the 
information is likely to prejudice the physical or mental health of the individual (this decision is made 
in conjunction with the appropriate clinical staff). 
 
A patient and/or their support person must be informed where: 
•  They have suffered harm directly or indirectly as a result of care 
•  Harm is possible though not yet evident (i.e. potential consequences not already discussed) 
•  There is no harm; however under different circumstances the event could have caused harm 
and the information about the event could be seen as relevant to their care 
The patient and/or support person can expect to: 
•  have an open and honest discussion and be fully informed of the facts surrounding an event 
where harm, or potential harm,  has occurred and the consequences of that harm 
•  receive an acknowledgement of what has happened  
•  be treated with empathy, respect and consideration in a culturally appropriate manner  
•  be provided with relevant ongoing care, management or rehabilitation, support as necessary 
and in a manner appropriate to their needs 
•  receive  information  regarding  further  management  or  rehabilitation  as  a  result  of  harm 
caused,  including  given  access  to,  and  assistance  with,  an  ACC  treatment  injury  claim  if 
appropriate 
•  be advised of, have input to,  and be fully informed as to the outcome of any investigation or 
review undertaken, together with any changes instituted as a result of that investigation 
 
Hutt Valley DHB’s expectation is that the patient and/or support person / whānau must receive an 
honest and genuine apology for any harm caused as soon as practicable.  If required, seek advice / 
support from senior staff or the QSII team.  
_______________________________________________________________________________________________________ 
Document author: Quality Advisor  
Authorised by: Executive Leadership Team  
Issue date: January 2018 
Review date: January 2021 
Date first issued: January 2018 
Document ID:  QR003 
Page 2 of 6 
CONTROLLED DOCUMENT – The electronic version is the most up to date version.  The DHB accepts no responsibility for 
the consequences that may arise from using out of date printed copies of this document. 


  
 
5.  Adverse (reportable) Events 
 
5.1 Definitions:  
Adverse Event  
•  An  event  with  negative  or  unfavourable  reactions  or  results  that  are  unintended, 
unexpected or unplanned i.e.  an event that results in harm or has the potential to result in 
harm to a patient/consumer, visitor, employee 
•  Reflects  an  unsatisfactory  situation  in  terms  of  the  quality  of  clinical  practice,  quality  of 
operational management, or quality of service delivery systems 
•  Results  in,  or  could  have  resulted  in,  loss  or  damage  to  property  relating  to  consumers, 
visitors or employees or the organisation 
•  Results in, or could have resulted in, loss or damage to the environment 
•  Could  have  (near  miss/good  catch)  caused  harm,  serious  harm,  damage  or  loss  if: 
(i) the  situation  had  not  been  retrieved  in  time  to  prevent  harm  occurring;  or 
(ii) employees foresee that a recurrence of the event could result in harm  
 
Severe / Major Event:  
•  actual permanent harm or death 
•  actual service delivery disruption 
•  actual risk to reputation 
•  actual risk of legal action.   
 
Moderate Event:  
•  potential permanent harm or death 
•  potential service delivery disruption 
•  potential risk to reputation 
•  potential risk of legal action 
 
Minor / Minimal 
•  minimal potential permanent harm or death 
•  minimal potential service delivery disruption 
•  minimal potential risk to reputation 
•  minimal potential risk of legal action 
 
Always Report and Review Event: an adverse event that can result in serious harm or death but is 
preventable  with  strong  clinical  and  organisational  systems  e.g.  wrong  knee  procedure; 
administration  of  incorrect  blood  product;  retained  swab  following  surgical  procedure  -  (Always 
Report  and  Review  list
  (appendix  3  -  NB  this  not  an  exhaustive  list).  These  events  can  highlight 
weaknesses in management of fundamental safety processes 
 
5.2  
If an event involves any of the following:  
•  a criminal act;  
•  the use of illicit drugs / alcohol by an employee;   
•  a deliberate unsafe act; 
•  deliberate patient harm;  
_______________________________________________________________________________________________________ 
Document author: Quality Advisor  
Authorised by: Executive Leadership Team  
Issue date: January 2018 
Review date: January 2021 
Date first issued: January 2018 
Document ID:  QR003 
Page 3 of 6 
CONTROLLED DOCUMENT – The electronic version is the most up to date version.  The DHB accepts no responsibility for 
the consequences that may arise from using out of date printed copies of this document. 


  
the  matter  should  be  referred  to  the  Service  Manager  (SM)  /  Service  Group  Manager  (SGM)  / 
Executive  Leadership  Team  (ELT)    /  Human  Resources  (HR)  and  legal  advice  should  be  sought.  
Management  of  the  adverse  event  and  any  performance  management  processes  must  be  clearly 
separated.  
 
5.3 
Procedure for Managing an Adverse Event 
All events must be reported within the shift the event occurred using the Adverse Events Reporting 
system (SQuARE) by the staff member: 
•  who first becomes aware of the event; or  
•  who is most involved in the event; or 
•  to whom an event is notified  
 
The Clinical Nurse Manager (CNM)/Team Leader (TL) is accountable for:   
•  Notification to SM / SGM as soon as possible if event is severe or major  
•  Initial  assessment,  review  and  investigation  of  the  reported  event  within  72  hours  of  the 
event  occurring.  However  if  an  event  occurs  over  a  weekend,  the  review  process  may  be 
extended.  Review and investigation will include:  

actual contributing factors 

improvement actions required, by whom and by when; 

review/discussion with Clinical Head of Department (CHOD) and SM /or SGM  
 
The SM / SGM of the service is accountable for: 
•  Ensuring that their staff are supported as required  
•  Determining if escalation is needed to the Chief Executive (CE) / ELT / Chief Medical Officer 
(CMO) (if yes, escalate as soon as possible)  
•  Determining if further review is required and engaging with the QSII team as required  
•  Ensuring  that  where  an  organisational-wide  issue  is  identified  by  an  event,  the  matter  is 
communicated to other relevant services 
•  Identifying service-based trends and initiating improvements to prevent reoccurrence.  
 
5.4       Patient / Consumer Events     
  Ensure the patient’s / consumer’s immediate needs have been dealt with appropriately. 
  Communicate the circumstances around the event to the patient / consumer (and family / 
whānau  where  appropriate).   It  is  prudent  to  consider  appointing  a  liaison  person. 
Guidance/advice  can  be  obtained  from  the  CNM,  After  Hours  Manager,  SGM,  SM,  Duty 
Manager  (DM),  CMO  and/or  Executive  Director  of  Nursing/Midwifery  (EDON/EDOM), 
Executive Director Allied Scientific & Technical (EDAHST), or QSII team.  
 
NB: Following initial notification via SQuARE, mental health events are investigated and reviewed by 
the  Mental  Health  Addictions  and  Intellectual  Disability  Service  3  DHB  (MHAIDS  3DHB)  and  are 
reported back to Hutt Valley DHB once the review is completed.  
 
Staff are accountable for: 
  reporting events to their line manager (eg CNM/TL)  
  reporting the event on SQuARE within the shift the event occurred  
_______________________________________________________________________________________________________ 
Document author: Quality Advisor  
Authorised by: Executive Leadership Team  
Issue date: January 2018 
Review date: January 2021 
Date first issued: January 2018 
Document ID:  QR003 
Page 4 of 6 
CONTROLLED DOCUMENT – The electronic version is the most up to date version.  The DHB accepts no responsibility for 
the consequences that may arise from using out of date printed copies of this document. 


  
  Documenting the event in the clinical notes including immediate actions taken, information 
provided  to  the  patient  /  consumer  or  family  /  whānau  and  recording  the  SQuARE  event 
number in the clinical notes.    
 
5.5 Employee Related Event  
  Provide immediate care and treatment of the staff member affected  
  All  staff  are  responsible  for  ensuring  that  their  co-workers  receive  appropriate  medical 
assistance  if  required.  Seek  advice/discuss  with  the  CHOD.  Refer  to  the  emergency 
department as appropriate.  
  Blood or body fluid accidents must be reported immediately to the direct manager before 
the matter is referred to Occupational Health and Safety (refer to Blood/Body Substance and 
Fluid  Exposure  Policy).  If  the  event  occurs  outside  of  normal  hours,  the  After  Hours 
Management team must be informed in the first instance.   
 
The CNM / TL is: 
•  accountable for investigating each incident to determine whether it was caused by or arose 
from a significant hazard.  
•  responsible for working with the Occupational Health and Safety Department and their team 
for  taking  action  to  minimise  or  eliminate  that  hazard  where  appropriate  (refer  Managing 
Notifiable  Events  guidance).  Where  hazard  control  is  involved,  the  hazard  register  of  that 
ward or unit must be updated.  
 
6  Severe and Major  Events   
 
6.1  
Procedure for Managing a Severe or Major Event within Business Hours 
The service lead where the event has occurred must notify relevant SM / SGM immediately. The SM 
/ SGM will inform the ELT immediately or within 24 hours ie:          
  Chief Executive / Chief Operating Officer  
  Chief Medical Officer  
  Executive Director of Nursing/Director of Midwifery  
  Executive Director of Allied Health, Scientific and Technical  
  General Manager, Quality Service Improvement & Innovation 
 (appendix 4) 
NB: Following initial notification via SQuARE, mental health events are investigated and reviewed by 
the  Mental  Health  Addictions  and  Intellectual  Disability  Service  3  DHB  (MHAIDS  3DHB)  and  are 
reported back to Hutt Valley DHB once the review is completed.  
 
6.2  
Procedure for Managing a Severe or Major event outside Business Hours  
The service lead where the event has occurred must immediately inform the After Hours Manager, 
who  will  subsequently  inform  the  Duty  Manager.  The  duty  manager  will  inform  relevant  SM/SGM 
and ELT members within  24 hours of event occurring. 
  The Duty Manager or After Hours Manager will ensure that statements are taken from those 
staff involved in the event. This should be done within 48 hours after the event. Appropriate 
support should be provided to staff.  
 
NB:
 Following initial notification via SQuARE, mental health events are investigated and reviewed by 
the  Mental  Health  Addictions  and  Intellectual  Disability  Service  3  DHB  (MHAIDS  3DHB)  and  are 
reported back to Hutt Valley DHB once the review is completed. 
_______________________________________________________________________________________________________ 
Document author: Quality Advisor  
Authorised by: Executive Leadership Team  
Issue date: January 2018 
Review date: January 2021 
Date first issued: January 2018 
Document ID:  QR003 
Page 5 of 6 
CONTROLLED DOCUMENT – The electronic version is the most up to date version.  The DHB accepts no responsibility for 
the consequences that may arise from using out of date printed copies of this document. 


  
 
7  Information to Employees 
Employees  are  to  be  provided  with  feedback  about  adverse  events  when  requested.   This  will 
include:  
  Feed-back to the reporting individual by their manager if practical 
  Feed-back to employees generally on the actions taken to address concerns raised through 
the reportable events system 
 
8  External Reporting Requirements 
  Hutt  Valley  DHB  is  required  to  report  all  consumer  related  severe  or  major  events  and 
always  report  and  review  events  to  the  Health  Quality  &  Safety  Commission  (HQSC).  An 
Adverse Event Brief (AEB) Part A must be submitted to the HQSC within 15 days of the event 
occurring.  A  final  review  report (AEB Part B) must  be  provided  to  HQSC  within  70  working 
days. The QSII team will submit AEB reports to the HQSC.  
  Mental  health  events  that  meet  the  following  criteria  are  required  to  be  reported  to  the 
Director of Mental Health: 
•  Notifications  of  patient  deaths  in  accordance  with  s.132  MH  (CAT)  Act  1992. 
Patients are further defined as either; a person required to undergo assessment 
under  s.11  or  s.13;  a  person  subject  to  a  compulsory  treatment  order;  or  a 
special patient.  
•  Adverse  events  involving  special  patients.  This  includes  attempted  suicide, 
absent without leave (AWOL), assault, and breach of leave conditions (eg alcohol 
use).  
•  Any adverse events likely to draw media attention.  
A notification to the Director of Mental Health (DoMH) must be completed and sent to the 
Director within 14 days of an event occurring.  The DoMH reporting process is managed by 
the  Mental  Health  Addictions  and  Intellectual  Disability  Service  3DHB  (MHAIDS)  and  the 
Director of Area Mental Health Services (DAMHS). 
  Worksafe NZ  requires any organisation to notify it of any notifiable events that arise from a 
work  related  incident  -  (see  Managing  Notifiable  Events  guidance  on  the  Occupational 
Health & Safety Policy page on the intranet) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
_______________________________________________________________________________________________________ 
Document author: Quality Advisor  
Authorised by: Executive Leadership Team  
Issue date: January 2018 
Review date: January 2021 
Date first issued: January 2018 
Document ID:  QR003 
Page 6 of 6 
CONTROLLED DOCUMENT – The electronic version is the most up to date version.  The DHB accepts no responsibility for 
the consequences that may arise from using out of date printed copies of this document.