This is an HTML version of an attachment to the Official Information request 'Asbestos Management Plans'.


 
 
                                                                       
 
 
 
Asbestos Management Survey Report 
 
             

 
                              
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
RANGITIKEI HEALTH CENTRE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


                                                                                                                                                                
 
Report Production 
 
 
 
 
Report Prepared by: Ali Lind   

 
 
 
Position in Company: Asbestos Project Manager 

 
 
 
Signature: 
 
 
 
 
 
Date: 20/03/2018       

 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

 
Contents Page 
 
Section 1 
 

  Report Details 
 
  Introduction 
 
  Survey Methodology 
 
  General Recommendations for Asbestos Cement Products 
 
  General Recommendation for Asbestos Insulation, Coatings 
or Insulating Board (AIB) 
 
  Survey Summary & Recommendations 
 
  Risk Assessment Methods 
 
Section 2 
 

  Identification & Photographic Register Sheets 
 
  Survey Recommendations 
 
  Survey Record Sheets 
 
  Laboratory Certificate of Analysis 
 
  Management Inspection Record 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 

 

 
 
 
 
Introduction 
Further to an invitation from: GRANT HOOD (W.D.H.B) 
AISL - Asbestos Inspection Services Limited was requested to carry out a 
Management Survey at - 
 

RANGITIKEI HEALTH CENTRE, MARTON. 
 
There are 2 designated categories of Asbestos surveys currently available. 
These are listed below: 
 
 
Management Survey 
 

Standard sampling, identification and assessment survey (Sampling Survey), 
the purpose of which is to locate as far as reasonably Practicable the presence 
and extent of any suspect asbestos containing materials in the building and 
their condition. This is done by the collection and analysis of samples of 
suspect asbestos containing materials. 
 
Refurbishment / Demolition Survey 
 

Full access sampling and identification survey (Pre-demolition/Major 
Refurbishment Survey). This type of survey is used to locate and describe as far 
as reasonably practicable, all asbestos containing materials in the building and 
may involve destructive inspection as necessary to gain access to all areas, 
including those that may be difficult to reach. A full sampling programme is 
undertaken to identify possible asbestos containing materials and estimates of 
the volume and surface areas of asbestos containing materials made. 
 
Access arrangements were made with aid of Mr. Grant Hood (Whanganui District 
Health Board) to ensure all accessible areas were surveyed during the project. 
 
The survey was carried out on 20/03/2018 and completed 2 days thereafter. 
 
The survey was to include for visual inspection within the above premises. 
 
The survey was undertaken and completed by Ali Lind member of the AISL – 
Asbestos Inspection Services Limited survey team. 
 
During the survey the building remained un-occupied. 
 
 
 
 
 

 
 

 

 
 
 
Disclaimer 
 
Every effort has been made to identify all asbestos materials so far as was 
reasonably practicable to do so within the scope of the survey and 
the attached report. Methods used to carry out the survey were agreed with the 
client prior to any works being commenced. 
 
Survey techniques used involves trained and experienced surveyors using the 
combined approach about visual examination. and bulk sample collections 
where required.  
It is always possible after a survey that asbestos based materials may remain 
in the property or area covered by that survey, this could be due to several 
reasons: 
 

  Asbestos materials existing outside the scope of the survey. 
 
  Materials may be concealed or hidden by other items or covered surfaces 
i.e. paint, over boarding, concealing etc. Where this is the case then 
its discovery will be limited. 

 
  Asbestos may well be hidden as part of the structure to a building and 
not visible until the structure is demolished later. 
 
  Fragments from previous asbestos removal projects may well be 
present in various areas; general asbestos fragments do not form 
part of this survey however all good intentions are made for its 
discovery. 

 
Where an area has been formerly stripped of asbestos i.e. plant rooms, 
ducts etc. and new coverings added, it must be pointed out that 
asbestos removal techniques have improved steadily over the years since its 
initial introduction. Most particularly would be the Health and Safety at Work 
(Asbestos) Regulations 2016, that outline enforceable strategies. Asbestos 
removal prior to this regulation would not be of today’s standard and 
therefore fragments may be present beneath new coverings. 
 
This survey will detail areas accessed and all samples taken, where an area is not 
covered by this survey it will be due to No Access for one reason or other i.e. 
working technicians, delicate location or just simply no admittance. It may have 
been necessary for the restrictions of the surveyor’s specialist to 
be confirmed prior to the survey. 
 
Admittance for the survey may be restricted for many reasons outside our 
control such as height, deadlines to others, steady complications 
or confined space. Where electrical equipment is present and presumed in the 
way of the survey no access will be attempted until proof of its safe state is 
given. Our operatives have a duty of care under the Health and Safety at Work 
Act (2016) for both themselves and others. 
 
 

 
 
 
 

 

 
Disclaimer 
 
In the structure where asbestos has been located and not all zones have been 
examined, any material that is found to be suspicious and not detailed as part of 
the survey should be treated with caution and sampled accordingly. 
 
Certain materials contain asbestos to variable grades and some may be 
less densely contaminated at certain locations (Artex for example). Where this is 
the case the sample taken may not be representative of the whole 
product throughout, therefore composite sampling is therefore encouraged. 
 
Where a survey is carried out under the guidance of the owner of the property or 
his representative, then the survey will be as per his/her instructions and 
supervision at that time. 
 
Asbestos Inspection Services Limited cannot accept any liability for loss, 
injury, damage or penalty issues due to errors or oversights contained within 
this report. 
 
Asbestos Inspection Services Limited cannot be held responsible for any 
damage caused as part of this survey carried out on your behalf. Due to the 
landscape and stipulation of sampling for asbestos some danger is inevitable 
and will be limited to just that necessary for the taking of the sample. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

 

 
 
 
 
General Recommendations for Asbestos Cement Products. 
 
Work with cement products containing asbestos is covered by the Management and 
Removal of Asbestos (November 2016) Approved Code of Practice. 
 
An assessment of all proposed works which may disturb any asbestos should be 
carried out to launch the risk existing, the appropriate precautions must be adopted 
to control any exposure. This should combine the succeeding over-all principles: 
 

  Where work on asbestos cement is inevitable, keep the materials wet 
during work and avoid breakage wherever possible. Acceptable PPE 
must be worn always. 

 
  Avoid using power tools. If deemed necessary to use power tools set at the 
lowest possible speed, exhaust ventilation such as cowls must be fitted to 
power tool and utilising the “investigation technique” with high efficiency H 
type vacuum units. 

 
  Organise the work in a single controlled location where practicable, to 
streamline control and supervision. Isolate working areas using warning 
signs and tape barriers, or in case of significant fibre levels by means of a 
sealed polythene work enclosure and negative pressure equipment. Air 
tests must also be carried out by an independent asbestos assessor. 

 
  Signify respirator zones where the Control Limit is likely to be exceeded 
and ensure that all persons entering the zones wear appropriate RPE/PPE 
are trained in its use. 

 
  Ensure that those persons employed in working on asbestos cement are 
suitably trained in the correct working practices, control methods and 
anticipation of risks. 

 
  Keep the work area clean during the work and use methods that abate dust 
creation, avoid sweeping and brushing, which will make dust airborne. 
 
  Dispose of asbestos cement waste safely as Asbestos Waste under the 
statutory consignment note procedures in accordance with the Health 
and Safety at Work (Asbestos) Regulations 2016. 

 
  Avoid further disturbance of asbestos cement products wherever possible 
by relocating or re-routing facilities. 
 
  Clearly identify and label any asbestos cement products. 
 
 
 
 

 

 

 
 
 
 
General Recommendations for Asbestos Insulation, 
Coatings or Insulating Board (AIB) 
 
Where the materials are in safe condition and the risk of disturbance is small, they 
can be maintained on site. They should be identified with adequate warning signs 
and routinely inspected for damages. All asbestos materials should not be drilled, 
abraded or disturbed in any way. 
 
All asbestos containing materials should be removed prior to any planned 
refurbishment or demolition works, where damage is likely to be sustained during 
the occupant’s activities or where future decline is likely. 
 
Work on any of these items may only be carried out by a specialist contractor 
licensed under the Health & Safety at Work Act 2016. The selected contractor is 
required to notify the WSNZ at least 5 days prior to commencement of the works, 
and to provide a written Method Statement as follows: 
 

  Full explanation of the works to be carried out and its duration. 
 
  Type, quantity and location of asbestos to be removed. 
 
  Anticipated exposure levels and persons affected. 
 
  Enclosure construction details, layout and location, signage and 
ventilation. 
 
  Protections to be adopted to minimize exposure to lowest possible level 
and to control release of asbestos fibre beyond the work area. 
 
  Validation for any withdrawal from preferred methods, e.g. where wet 
stripping cannot be used. 
 
  Type, use and decontamination of RPE/PPE 
 
  Waste removal and disposal procedures 
 
  Training and instruction of employees 
 
  Emergency procedures on site
 

 

 
Material Assessment Methods 
total risk score of between 0 and 12 is calculated using four categories that are 
evaluated by the surveyor against given values. The criteria and the respective 
values are as follows: 
 

Product Type 
 

Asbestos  reinforced  composites  such  as  plastics,  resins,  mastic, 
roofing  felt,  vinyl  tiles,  paints  and  decorative  finishes,  asbestos 
cement products. 

 

Asbestos insulation board, mill boards, other low-density insulation 
boards,  asbestos  textiles,  gaskets,  ropes  and  woven  textiles, 
asbestos paper and felt. 

 

Thermal  insulation  (e.g.  pipe  and  boiler  lagging),  sprayed  asbestos, 
loose asbestos, asbestos mattresses and packing. 

 
Condition/Extent of Damage 
 

Good condition, no visible damage. 
 

Low  damage,  a  few  scratches  or  surface  marks,  broken  edges  on 
boards, tiles etc. 

 

Medium  damage,  significant  breakage  of  materials  or  several  small 
areas  where  material  has  been  damaged,  revealing  loose  asbestos 
fibres. 

 

High  damage  or  delamination  of  materials,  sprays  and  thermal 
insulation. Visible asbestos debris. 

 
Surface Treatment 
 

Composite  materials  containing  asbestos,  such  as  reinforced 
plastics, resins, vinyl tiles. 

 

Enclosed sprays and lagging, asbestos insulation board with exposed 
surface painted or encapsulated, asbestos cement products. 

 

Unsealed  asbestos  insulation  board  or  encapsulated  lagging  and 
sprays. 

 

Unsealed lagging and sprays. 
 
 

 

 
Material Assessment Methods 
 
Asbestos Type 
 

Chrysotile (white) asbestos. 
 

Amosite (brown) asbestos. 
 

Crocidolite (blue) asbestos. 
 
 
The algorithms shown against each situation are added together to give a total material 
risk score, for conciseness, the register we have prepared contains only the total risk 
score rather than the component scores. 
 
The total score for each situation can be broadly classified using the following bands: 
 
 

Material Risk Score 
 
 

0 - 3  Very Low Risk 
 
 

4 - 6  Low Risk 
 
 

7 – 9 Medium Risk 
 
10 – 12 High Risk 
 
 
It  is  likely  that  high  risk  items  will  be  highlighted  in  the  report  text  and  that  some 
immediate action will be required.  
Other  items  may  also  be  measured  for  consideration  where  the  decision  of  the 
surveyor recommends this would be beneficial. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
10 
 

 
Priority Assessment Formula 
 
A priority risk score of between 0 and 12 is calculated using four categories that 
are evaluated by the duty holder. 
 
Although a surveyor may have some of the information which will contribute to 
the risk assessment and may be part of an assessment team, the duty holder is 
required to make a risk assessment based on the survey findings and their 
detailed knowledge of the activities carried out within the premises. The criteria 
and the respective values are as follows: 
 
 

Normal occupant activity 
 
Assessment 
Score 
Examples of score variables 
factor 
 
Main type of 

Rare disturbance activity (e.g. little used store room) 
activity in area 

Low disturbance activities (e.g. office type activity) 
 

Periodic disturbance (e.g. industrial or vehicular 
 
 
activity which may contact ACMs) 
 

High levels of disturbance, (e.g. fire door with 
 
 
asbestos insulating board) 
Secondary 
 
activities for 
As above 
area 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
11 
 

 
Priority Assessment Formula 
 
Likelihood of disturbance 
 
Assessment 
Score 
Examples of score variables 
factor 
 
Location 
0  Outdoors 
1  Large rooms or well-ventilated areas 
2  Rooms up to 100 m2 
3  Confined spaces 

 
 
Accessibility 
0  Usually inaccessible or unlikely to be disturbed 
1  Occasionally likely to be disturbed 
2  Easily disturbed 
3  Routinely disturbed 

 
 
Extent/amount 
0  Small amounts or items (e.g. strings, gaskets) 
1  <10 m2 or <10 m 
2  10 m2 to 50 m2 or 10 m to 50 m 
3  >50 m2 or >50 m 

 
 
 

Human exposure potential 
 
Assessment 
Score 
Examples of score variables 
factor 
 
 
Number of 

None 
occupants 

1 to 3 
 

4 to 10 
 

>10 
Frequency of 

Infrequent 
use of area 

Monthly 
 

Weekly 
 

Daily 
Average time 

<1 hour 
area is in use 

1 to 3 hours 
 

3 to 6 hours 
 

>6 hours 
 
 
 
 

 
12 
 

 
Priority Assessment Formula 
 
Maintenance activity 
 
Assessment 
Score 
Examples of score variables 
factor 
 
Type of 

Minor disturbance (e.g. possibility of contact 
maintenance 
when gaining access) 
activity 

Low disturbance (e.g. changing light bulbs in 
 
asbestos insulating board ceiling) 
 

Medium disturbance (e.g. lifting one or two 
 
asbestos insulating board ceiling tiles to access 
 
a valve) 
 

High levels of disturbance (e.g. removing many 
 
asbestos insulating board ceiling tiles to replace 
 
a valve or for re-cabling) 
 
 
Frequency 
of 

ACM unlikely to be disturbed for maintenance 
maintenance 

<1 per year 
activity 

>1 per year 

>1 per month 
 
 
 
The score for each variable is determined by calculating the average score of the 
appropriate factors. 
 
The algorithms shown against each section are added together to give a total priority 
risk  score,  for conciseness,  the  register we  have  prepared  contains  only  the  overall 
risk score rather than the component scores. 
 
 

Priority Risk Score 
 
 

 
0 - 3  Very Low Risk 
 
 

 
4 - 6  Low Risk 
 
 

 
7 – 9  Medium Risk 
 
10 – 12 High Risk 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
13 
 










 
Overall Hazard Risk Assessment Formulae 
 
The material and priority assessment scores provide an overall hazard risk score for 
each situation which can be broadly classified using the following table: 
 
 
 
 

 
 
 

Material Assessment 
 
 
 

 
 
 

10-12 
7-9 
5-6 
1-4 
 
 
 

 
 
 

 
 
 

10-12 
 
 
 
 

 
 
nt
 
7-9 
me
 
s
 
s
e

 
s
 
 

ty As
 
4-6 
 
riori
 
P
 
 
 

0-3 
 
 
 
 
 
 
 

Key 
 
 
High Risk 
Total score = 19-24 
 
Medium Risk 
Total score = 13-18 
 
Low Risk 
Total score = 7-12 
 
Very Low Risk 
Total score = 1-6 
 
 
 
 
14 
 






 
 
 

 
Specific Locations that may contain asbestos based material’s or 
Presumed to Contain Asbestos Containing material’s.   
 
    ID: CARD NO:001 
Photograph No. 
 
 
Location/Area 
External-Soffit lining 
Sample No. 
Presumed the presence of ACM. 
Laboratory Analysis Findings 
Sample not taken. 
Quantity 
92.0m2 
Current Status/Overall score 
Good Condition / Very Low Risk. 
 
Recommended Action 
Sample required for repairs work. 
    ID: CARD NO:002 
Photograph No. 
 
 
Location/Area 
External-Lower Wall Panel 
Sample No. 
Presumed the presence of ACM. 
Laboratory Analysis Findings 
Sample not taken. 
Quantity 
27.0m2 
Current Status/Overall score 
Minor damage / Medium Risk. 
 
Recommended Action 
Programmed for renovation. 
    ID: CARD NO:003 
Photograph No. 
 
 
Location/Area 
W/C toilet (Floor) 
Sample No. 
Presumed the presence of ACM. 
Laboratory Analysis Findings 
Sample not taken. 
Quantity 
4.0m2 
Current Status/Overall score 
Minor damage / Medium Risk. 
 
Recommended Action 
Programmed for renovation. 
    ID: CARD NO:004 
Photograph No. 
 
 
Location/Area 
Community Rm-Kitchen (Floor) 
Sample No. 
Presumed the presence of ACM. 
Laboratory Analysis Findings 
Sample not taken. 
Quantity 
6.0m2 
Current Status/Overall score 
Minor damage / Medium Risk. 
 
Recommended Action 
Programmed for renovation. 
 
 
 
 
15 
 





 
 
Specific Locations that may contain asbestos based material’s or 
Presumed to Contain Asbestos Containing material’s.   
 
    ID: CARD NO:005 
Photograph No. 
 
 
Location/Area 
Birthing Room (Floor) 
Sample No. 
Presumed the presence of ACM. 
Laboratory Analysis Findings 
Sample not taken. 
Quantity 
32.5m2 
Current Status/Overall score 
Minor damage / Medium Risk. 
 
Recommended Action 
Programmed for renovation. 
    ID: CARD NO:006 
Photograph No. 
 
 
Location/Area 
Birthing Room toilet (Floor) 
Sample No. 
Presumed the presence of ACM. 
Laboratory Analysis Findings 
Sample not taken. 
Quantity 
4.0m2 
Current Status/Overall score 
Minor damage / Medium Risk. 
 
Recommended Action 
Programmed for renovation. 
    ID: CARD NO:007 
Photograph No. 
 
 
Location/Area 
Birthing Rm/Community Rm Passageway 
Sample No. 
Presumed the presence of ACM. 
Laboratory Analysis Findings 
Sample not taken. 
Quantity 
2.5m2 
Current Status/Overall score 
Minor damage / Medium Risk. 
 
Recommended Action 
Programmed for renovation. 
    ID: CARD NO:008 
Photograph No. 
 
  Photo Not Taken 
Location/Area 
Treatment Room (Floor) 
Sample No. 
Presumed the presence of ACM. 
Laboratory Analysis Findings 
Sample not taken. 
Quantity 
12.5m2 
Current Status/Overall score 
Minor damage / Medium Risk. 
Recommended Action 
Programmed for renovation. 
 
 
16 
 






 
 
Specific Locations that may contain asbestos based material’s or 
Presumed to Contain Asbestos Containing material’s.   
 
    ID: CARD NO:009 
Photograph No. 
 
 
Location/Area 
Store/Dirty Storage (Floor) 
Sample No. 
Presumed the presence of ACM. 
Laboratory Analysis Findings 
Sample not taken. 
Quantity 
12.0m2 
Current Status/Overall score 
Minor damage / Medium Risk. 
 
Recommended Action 
Programmed for renovation. 
    ID: CARD NO:010 
Photograph No. 
 
 
Location/Area 
Staff toilet (Floor) 
Sample No. 
Presumed the presence of ACM. 
Laboratory Analysis Findings 
Sample not taken. 
Quantity 
3.0m2 
Current Status/Overall score 
Minor damage / Medium Risk. 
 
Recommended Action 
Programmed for renovation. 
    ID: CARD NO:011 
Photograph No. 
 
 
Location/Area 
Cleaners Cupboard (Floor) 
Sample No. 
Presumed the presence of ACM. 
Laboratory Analysis Findings 
Sample not taken. 
Quantity 
2.m2 
Current Status/Overall score 
Minor damage / Medium Risk. 
 
Recommended Action 
Programmed for renovation. 
    ID: CARD NO:012 
Photograph No. 
 
 
Location/Area 
Staff Room (Floor) 
Sample No. 
Presumed the presence of ACM. 
Laboratory Analysis Findings 
Sample not taken. 
Quantity 
20.0m2 
Current Status/Overall score 
Minor damage / Medium Risk. 
 
Recommended Action 
Programmed for renovation. 
 
 
 
17 
 



 
 
 
Specific Locations that may contain asbestos based material’s or 
Presumed to Contain Asbestos Containing material’s.   
 
    ID: CARD NO:013 
Photograph No. 
 
 
Location/Area 
Generator Room (Switch Board) 
Sample No. 
Presumed the presence of ACM. 
Laboratory Analysis Findings 
Sample not taken. 
Quantity 
2.5m2 
Current Status/Overall score 
Minor damage / Medium Risk. 
 
Recommended Action 
Programmed for renovation. 
    ID: CARD NO:014 
Photograph No. 
 
   
Location/Area 
 
Sample No. 
 
Laboratory Analysis Findings 
 
Quantity 
 
Current Status/Overall score 
 
Recommended Action 
 
    ID: CARD NO:015 
Photograph No. 
 
   
Location/Area 
 
Sample No. 
 
Laboratory Analysis Findings 
 
Quantity 
 
Current Status/Overall score 
 
Recommended Action 
 
    ID: CARD NO:016 
Photograph No. 
 
   
Location/Area 
 
Sample No. 
 
Laboratory Analysis Findings 
 
Quantity 
 
Current Status/Overall score 
 
Recommended Action 
 
 
 
 
 
    
 
18 
 



 
 
 
 
 
 

Inspection Record 
 
 
 
Rangitikei Health Centre, Marton. 
 
Date 
Print Name 
Signature 
Company Name 
Phone Number 
20/03/18 
Ali Lind 
A.I.S.L 
027 856 5624 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19 
 


 
Survey Record Sheet 
 
 
 

 
 Ref:  WDHB 
Site Address: 
Rangitikei Health Centre, Marton  
 Date: 20/03/2018 
 
 Survey Type: 
 Management Survey 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 t
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 n
 
 re
 ity
 
 
 re
 re
 
 
 
 
 
 
 
 e
 e
 t 
o
 
 c o
 n
 re
 c tiv
 
 c o
 
 
 
 
 
 
 
 e
 tm
 y p
 a
 
 A
 c 
 
 a
 k S
 p
 
 s u
 
 
 
 
 
 
 
 f 
y p
 
 o
 k S
 n
re
 s T
 is
 o
 
 c e
 c e
 n
 is
 
 
 
 
 
 
 
 T
 c c u
 d
 x p
 l R
 
 n
 l 
 a
 is k S
 
 itio
e
 l O
 o
 a
 E
 n
 
 
 
 
 c t T

 s to
 ity
 o
 n
 tia
 ll R  
 u
 d
a
 e
 ria
 a
 rb
 lih
 a
 n
 te
ty R
 ra
ID Card No 
Photo No 
 
Sample Ref   
Product 
Asbestos 
d
 n
 tu
ri
o
 te
 rm
 e
 m
 te
 in
 
 o
 rf
 a
 c tiv
 is
 u
 a
o
 v e
Location/Area Description 
u
 s b
 ik
 o
/Presumed  Quantity 
Description 
Type 
Pr
C
S
A
M
No
 A
L
D
H
P
M
Pri
O Action 
001 
 
External-Soffit Lining  Presumed  92.0m2 
Suspect Soffit 
Compressed  1  0  0  1  0 



0  0  1  Sample analysis for repairs works essential 
lining 
board 
before commencing proposed works activity. 
002 
 
External-Lower wall 
Presumed  27.0m2 
Suspected vinyl or  Vinyl resin 
1  0  0  1  0 



0  0  1  Sample analysis for repairs works essential 
panel 
backing 
before commencing proposed works activity. 
003 
 
Internal-W/C toilet 
Presumed  4.0m2 
Suspected vinyl or  Vinyl resin 
1  0  0  1  0 



0  0  1  Sample analysis for repairs works essential 
 
before commencing proposed works activity. 
(Floor) 
backing 
004 
 
Internal-Community Rm  Presumed  6.0m2 
Suspected vinyl or  Vinyl resin 
1  0  0  1  0 



0  0  1  Sample analysis for repairs works essential 
 
before commencing proposed works activity. 
Kitchen (Floor) 
backing 
005 
 
Internal-Birthing Rm 
Presumed  32.5m2 
Suspected vinyl or  Vinyl resin 
1  0  0  1  0 



0  0  1  Sample analysis for repairs works essential 
 
before commencing proposed works activity. 
(Floor) 
backing 
006 
 
Internal-Birthing Rm 
Presumed  4.0m2 
Suspected vinyl or  Vinyl resin 
1  0  0  1  0 



0  0  1  Sample analysis for repairs works essential 
 
before commencing proposed works activity. 
toilet (Floor) 
backing 
007 
 
Internal-Birthing Rm/Community Presumed 
2.5m2 
Suspected vinyl or  Vinyl resin 
1  0  0  1  0 



0  0  1  Sample analysis for repairs works essential 
 
backing 
before commencing proposed works activity. 
Rm (Passageway) 
008 
 
Internal-treatment Rm 
Presumed  12.5m2 
Suspected vinyl or  Vinyl resin 
1  0  0  1  0 



0  0  1  Sample analysis for repairs works essential 
 
before commencing proposed works activity. 
(Floor) 
backing 
009 
 
Internal-Store/Dirty Store Presumed  12.0m2 
Suspected vinyl or  Vinyl resin 
1  0  0  1  0 



0  0  1  Sample analysis for repairs works essential 
before commencing proposed works activity. 
(Floor) 
backing 
010 
 
Internal-Staff toilet 
Presumed  3.0m2 
Suspected vinyl or  Vinyl resin 
1  0  0  1  0 



0  0  1  Sample analysis for repairs works essential 
before commencing proposed works activity. 
(Floor) 
backing 
 
 
20 
 


 
 
 
 

Survey Record Sheet 
 
 
 

 
 Ref:  Job no 
Site Address: 
Rangitikei Health Centre, Marton 
 Date: 20/03/2018 
 
 Survey Type: 
 Management Survey 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 t
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 n
 
 re
 ity
 
 
 re
 re
 
 
 
 
 
 
 
 e
 e
 t 
o
 
 c o
 n
 re
 c tiv
 
 c o
 
 
 
 
 
 
 
 e
 tm
 y p
 a
 
 A
 c 
 
 a
 k S
 p
 
 s u
 
 
 
 
 
 
 
 f 
y p
 
 o
 k S
 n
re
 s T
 is
 o
 
 c e
 c e
 n
 is
 
 
 
 
 
 
 
 T
 c c u
 d
 x p
 l R
 
 n
 l 
 a
 is k S
 
 itio
e
 l O
 o
 a
 E
 n
 
 
 
 
 c t T

 s to
 ity
 o
 n
 tia
 ll R  
 u
 d
a
 e
 ria
 a
 rb
 lih
 a
 n
 te
ty R
 ra
ID Card No 
Photo No 
 
Sample Ref 
 
Product 
Asbestos 
d
 n
 tu
ri
o
 te
 rm
 e
 m
 te
 in
 
 o
 rf
 a
 c tiv
 is
 u
 a
o
 v e
Location/Area Description 
u
 s b
 ik
 o
/Presumed 
Quantity 
Description 
Type 
Pr
C
S
A
M
No
 A
L
D
H
P
M
Pri
O Action 
011 
 
Internal-Cleaners 
Presumed 
2.0m2 
Suspected vinyl or  Vinyl resin 
1  0  0  1  0 



0  0  1  Sample analysis for repairs works essential 
Cupboard (Floor) 
 
backing 
before commencing proposed works activity. 
012 
 
Internal-Staff Room 
Presumed 
20.0m2 
Suspected vinyl or  Vinyl resin 
1  0  0  1  0 



0  0  1  Sample analysis for repairs works essential 
(Floor)  
 
backing 
before commencing proposed works activity. 
013 
 
Internal-Generator Room Presumed 
2.5m2 
Suspected Switch  Compressed  1  0  0  1  0  0 


0  0  1  Sample analysis for repairs works essential 
 
Board 
before commencing proposed works activity. 
Board 
014 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   
 
015 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   
 
016 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   
 
017 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   
 
018 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   
 
019 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   
 
020 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   
 
 
21 
 


 
 
 
 
22